【正文】 宜控制在術(shù)前水平或收縮壓在140～160mmHg，當(dāng)出現(xiàn)腦過度灌注綜合征時，宜控制收縮壓在110～140mmHg。評估患者是否合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病，詳細(xì)了解用藥情況及控制目標(biāo)。吸入氧濃度應(yīng)該維持脈搏血氧飽和度92%，動脈氧分壓60mmHg。顱內(nèi)動靜脈畸形介入栓塞治療圍手術(shù)期并發(fā)癥包括生物膠過敏所致的氣道痙攣或休克、心動過緩或高血壓，處理如前述；栓塞所致的顱內(nèi)出血需要立即使用硝普鈉控制降壓，魚精蛋白中和肝素，其他處理要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。麻醉誘導(dǎo)和維持期間保持血流動力學(xué)平穩(wěn)，有利于快速蘇醒。二、腦動靜脈畸形介入栓塞治療的麻醉管理管理目標(biāo)核心是在生物膠栓塞動靜脈畸形時嚴(yán)格控制血壓，減少通過動靜脈畸形的血流以及防止生物膠擴(kuò)散引起的肺栓塞。存在兒茶酚胺風(fēng)暴導(dǎo)致心律失常以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可以考慮持續(xù)輸注β1受體阻滯劑，控制竇性心動過速，阻斷兒茶酚胺風(fēng)暴對心肌的損害，如艾司洛爾5～30μg推薦在全麻中維持正常通氣水平。如果條件允許，強(qiáng)烈建議實施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理，監(jiān)測心排量指數(shù)（CI）/每搏量指數(shù)（SVI）/每搏量變異率（SVV），按照容量血壓SVI流程管理術(shù)中血流動力學(xué)。蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者常發(fā)生貧血，建議術(shù)前血紅蛋白維持在80～100g/L，對于存在遲發(fā)性腦缺血的患者，血紅蛋白水平推薦維持在120g/L。推薦維持正常血容量，而不是預(yù)防性高血容量預(yù)防遲發(fā)性腦缺血。對于術(shù)前高血壓，建議控制收縮壓低于160mmHg（1mmHg＝），推薦降壓藥物包括尼卡地平（～，靜脈注射，持續(xù)輸注劑量：～第一篇：中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會神經(jīng)外科麻醉學(xué)組：中國顱腦疾病介入治療麻醉管理專家共識(2016)中國顱腦疾病介入治療麻醉管理專家共識中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會神經(jīng)外科麻醉學(xué)組顱腦疾病介入治療包括顱內(nèi)動脈瘤、顱腦動靜脈畸形、急性缺血性腦卒中和頸動脈狹窄介入治療及帕金森病腦深部電刺激術(shù)。kg1不推薦經(jīng)典的3H療法（高血壓、高血容量和血液稀釋），必要時可給予血管收縮藥物提升血壓以降低腦缺血風(fēng)險，根據(jù)心肺功能狀態(tài)推薦使用去氧腎上腺素（苯腎上腺素）、去甲腎上腺素和多巴胺。謹(jǐn)慎使用術(shù)前用藥，對于緊張焦慮患者應(yīng)權(quán)衡高血壓和出血風(fēng)險，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。對于兒茶酚胺風(fēng)暴造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，建議行經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測。笑氣以及高濃度吸入性麻醉藥物因擴(kuò)張腦血管應(yīng)避免使用；除氯胺酮外，大部分靜脈麻醉藥均抑制腦代謝，減少腦容積。kg11．術(shù)前評估：腦動靜脈畸形屬于先天性疾病，發(fā)病年齡多見于兒童和青少年。采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼實施全身麻醉，肌肉松馳藥應(yīng)避免應(yīng)用琥珀酰膽堿。三、急性缺血性腦卒中介入治療的麻醉管理缺血性腦血管病介入治療主要包括頸動脈支架、椎基底動脈支架植入術(shù)，以及急診動脈溶栓術(shù)或聯(lián)合機(jī)械取栓術(shù)。液體管理建議維持等容量輸液，避免使用含糖溶液。對于已發(fā)生腦梗死的患者應(yīng)密切注意神經(jīng)功能狀態(tài)，有無吞咽困難，飲水嗆咳等。對于頸動脈狹窄的患者給予高流量吸氧有助于增加缺血半暗帶區(qū)域的腦灌注，維持正常的呼氣末二氧化碳分壓，可以增加局部腦組織氧飽和度。右美托咪定能產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，對口頭指令反應(yīng)靈敏，對微電極記錄及癥狀影響較小，同時其對呼吸抑制較輕微，能緩解鉆孔時患者的緊張焦慮，減少血壓波動，有研究表明，右美托咪定具有減少腦血流降低顱內(nèi)壓的作用。對于微電極記錄期間采用降壓治療的患者應(yīng)注意補(bǔ)充血容量，在全麻誘導(dǎo)期由于患者長期使用左旋多巴容易出現(xiàn)低血壓，建議給予去氧腎上腺素或甲氧明，避免圍手術(shù)期嚴(yán)重低血壓發(fā)生。懷疑空氣栓塞時應(yīng)立即將患者置于Trendelenberg體位，叮囑外科醫(yī)師灌洗傷口，骨蠟封閉骨孔，充分止血，必要時置入中心靜脈導(dǎo)管抽吸空氣和血管活性藥物應(yīng)用。細(xì)胞內(nèi)液以 K+ 為主，細(xì)胞外液以 Na+ 為主，Na+ 是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)。在大多數(shù)器官中，血漿蛋白在微血管中的δ值超過 并保持穩(wěn)定，但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。血壓下降除外了麻醉過深或手術(shù)操作，應(yīng)考慮循環(huán)血容量不足；尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度尿量是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo)，術(shù)中尿量應(yīng)維持在 mL/kg?h 以上，但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素分泌增加，可影響機(jī)體排尿，故尿量并不能及時反映血容量的變化。通常平臥位時壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側(cè)臥位時則應(yīng)放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末（無論自主呼吸或正壓通氣）記錄，應(yīng)重視 CVP 的動態(tài)變化，必要時可進(jìn)行液體負(fù)荷試驗；（2）有創(chuàng)動脈血壓（IABP）有創(chuàng)動脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)。I 級復(fù)雜大手術(shù)的麻醉期間推薦連續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測（證據(jù)水平：B）。Ⅱ a 級Ⅱb 級既往有糖尿病，而目前臨床血糖情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示必須測定血糖（證據(jù)水平：C）。凝血功能監(jiān)測，包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（aPTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血栓彈性描記圖（TEG）或 Sonoclot 凝血和血小板功能分析。人體的每日正常生理需要量見附件 6。此量在麻醉開始后兩小時內(nèi)補(bǔ)充完畢，第一小時內(nèi)補(bǔ)液量=880ml/2+110ml=550ml，手術(shù)第二小時補(bǔ)液量也是 550ml，以后是 110ml/h 補(bǔ)液維持生理需要。麻醉手術(shù)期使用膠體液補(bǔ)充血管內(nèi)容量是合理的（證據(jù)水平：B）； 3~4 倍晶體液且維持時間較短（證據(jù)水平：B）。C 后再輸注。凝血因子、血小板的丟失及其處理術(shù)中大失血所致凝血功能紊亂的處理主要是針對不同原因治療，必要時補(bǔ)充一定凝血成分，以維持機(jī)體凝血功能正常。—個單位冷沉淀約含 250mg 纖維蛋白原，使用 20 單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏患者恢復(fù)到必需水平。近年來對是否需要補(bǔ)充第三間隙丟失及補(bǔ)充多少出現(xiàn)明顯分歧，第三間隙補(bǔ)充量在“限制性補(bǔ)液治療策略”中被視為零，在肺手術(shù)和腦外科手術(shù)也被視為零。5% 葡萄糖液適宜補(bǔ)充機(jī)體水分以及配置各種低張液，沒有容量效應(yīng)。國內(nèi)常用 4% 明膠，分為琥珀明膠（商品名佳樂施174。應(yīng)根據(jù)失血量和速度、血流動力學(xué)狀態(tài)以及血液稀釋度決定給予的劑量和速度，HES（200/）每日用量成人不應(yīng)超過 33ml/kg； HES（130/）每日用量成人不應(yīng)超過 50ml/kg，是目前唯一能夠用于兒童的人工膠體液，但 2 歲以下兒童不應(yīng)超過 16/kg，2~12 歲兒童不應(yīng)超過 36ml/kg，12 歲以上兒童劑量與成人相同。禁用于有腎損傷的患者。從人的血漿中制備。滿意的循環(huán)血容量能夠保證足夠的麻醉深度以對抗手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體產(chǎn)生的不良影響，避免循環(huán)血容量不足，為獲得適當(dāng)?shù)难獕海晃稖p淺麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致血管極度收縮，組織灌注受損，影響器官功能?？焖佥斪⒌囊后w須加溫，以避免術(shù)中低體溫，須及時補(bǔ)充鈣劑，避免枸櫞酸中毒，同時還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞?；颊叩脱c伴細(xì)胞外液正常，通常推薦采用呋塞米利尿，同時補(bǔ)充生理鹽水。（3）其他電解質(zhì)異常見教材。大量證據(jù)表明，圍術(shù)期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動）增加手術(shù)患者的死亡率，增加感染、傷口不愈合以及心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。而單純由于應(yīng)激導(dǎo)致血糖顯著增高者往往提示手術(shù)應(yīng)激很強(qiáng)，或合并感染、敗血癥等并發(fā)癥，可能為危重患者。對既往無糖尿病病史者，如果年齡 ≥45歲或體重（BMI）指數(shù)≥25kg/m2，同時合并血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、創(chuàng)傷外科、器官移植等高危手術(shù)者，推薦術(shù)前篩查 HbA1c； HbA1c≥6．5％ 即可診斷糖尿病。手術(shù)越大、應(yīng)激越強(qiáng)，血糖增高越明顯。無需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。4．避免術(shù)前不必要的長時間禁食，糖尿病患者擇期手術(shù)應(yīng)安排在當(dāng)日第一臺進(jìn)行。生理情況下，動脈血糖較毛細(xì)血管血糖高 。圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)1．推薦圍術(shù)期血糖控制在140mg/dl（ mmol/L）～180mg/dl（），不建議控制過嚴(yán)。血糖管理實施方案 高血糖1．糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注葡萄糖者，建議液體中按糖（g）：胰島 素（U）＝3～4∶1的比例加用胰島素中和。應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷靜脈推注胰島素，如血糖仍高，則予持續(xù)泵注。低血糖1． 低血糖的危害超過高血糖。3． 靜脈輸注胰島素的患者血糖 ≤100 mg/dl（）應(yīng)重新評估，調(diào)整泵速。根據(jù)過渡前靜脈泵速推算皮下胰島素劑量。皮下注射速效胰島素 小時內(nèi)、常規(guī)胰島素 3～4 小時內(nèi)有發(fā)生低血糖的危險。中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會專家組成員：黃宇光（通信作者，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科）、高卉（執(zhí)筆者，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科）、郭向陽（北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科）、郭政（山西醫(yī)科大學(xué)）、王國林（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科）、王國年（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科）、馬正良（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科）、徐世元（南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院麻醉科）、鄭宏（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科）參考文獻(xiàn)（略）（收稿日期：20151111）第四篇：中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會老年人麻醉學(xué)組等：中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見(2017)（范文）中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會老年人麻醉學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會骨科崩醉學(xué)組髖部骨折是老年患者常見的外傷性疾病。由于并存疾病的存在，老年髖部骨折患者死亡風(fēng)險比同齡人群高3倍。與入院48 h內(nèi)手術(shù)相比，48 h后手術(shù)者術(shù)后30 d全因死亡率增加41%，1年全因死亡率增加32%；患者手術(shù)拖延時間越長，住院死亡率越高；而在48 h內(nèi)手術(shù)可降低術(shù)后死亡風(fēng)險，比值比（OR）＝，95%可信區(qū)間（CI）：～。建議積極開展對癥治療，包括鎮(zhèn)痛和容量治療。建議對所有患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估，營養(yǎng)不良（體質(zhì)指數(shù)2分考慮酒精依賴。是開源的，有基于網(wǎng)頁版的，也有基于IOS和安卓系統(tǒng)的APP。超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛操作簡單有效，容易掌握，建議在急診室內(nèi)早期開展。導(dǎo)致手術(shù)延遲的因素通常源于管理和醫(yī)療因素。轉(zhuǎn)歸不良的主要相關(guān)因素依次為高齡（90歲）、器官儲備功能下降、并存疾病和合并癥多。本指導(dǎo)意見根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)、專家共識和指南制定，提出改善患者轉(zhuǎn)歸的若干建議，包括手術(shù)時機(jī)選擇、術(shù)前評估和準(zhǔn)備、深靜脈血栓形成的預(yù)防、麻醉和鎮(zhèn)痛方案選擇、術(shù)中呼吸循環(huán)管理以及術(shù)后康復(fù)計劃等方面，以加強(qiáng)該類患者的圍術(shù)期管理。常規(guī)降糖治療需推遲到恢復(fù)正常飲食以后。積極預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復(fù)正常飲食，根據(jù)進(jìn)食情況逐步增加餐前短效胰島素劑量?？蛇M(jìn)食的清醒患者立即口服10～25g 快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料），不能口服的靜脈推注 50％ 葡萄糖 20～50ml，之后持續(xù)靜脈點滴5％或10％葡萄糖維持血糖，每5～15分鐘監(jiān)測一次直至血糖 ≥100mg/dl（）。發(fā)生一次低血糖圍術(shù)期死亡率即可增加。胰島素皮下注射適合病情穩(wěn)定的非重癥患者，常用于術(shù)前術(shù)后過渡；注意避免短時間內(nèi)反復(fù)給藥造成降糖藥效疊加。2．盡量避免引起血糖升高的其他因素。2． 術(shù)后 ICU 住院時間 ≥3d的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值 ≤150mg/dl（8．4mmol/L）。禁食患者每 4～6 小時監(jiān)測一次血糖。由于術(shù)前精神緊張應(yīng)激，手術(shù)患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險低于普通住院患者。長時間大手術(shù)、術(shù)后無法恢復(fù)進(jìn)食的糖尿病患者，手術(shù)日換用短效胰島素持續(xù)靜脈泵注控制血糖。術(shù)前準(zhǔn)備胰島素是圍術(shù)期唯一安全的降糖藥物。單純應(yīng)激性高血糖者 HbA1c正常。盡管目前的結(jié)論主要來源于對 ICU 重癥患者以及體外循環(huán)心臟手術(shù)患者的研究，對一般外科手術(shù)患者的理想血糖值尚缺乏高級別的研究證據(jù)，但采用適當(dāng)寬松的血糖控制目標(biāo)已得到了廣泛的共識。據(jù)此，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會于 2014 年組織專家組起草和制訂了《圍術(shù)期血糖管理專家共識》，本文是在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步修訂的 2015 年快捷版本。滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對保證手術(shù)患者器官功能正常十分重要的建議： Ⅱ a 級推薦維持充分器官組織血液灌注，避免全身嚴(yán)重酸中毒（證據(jù)水平： B）； Ⅱb 級避免過多液體治療，有助胃腸手術(shù)患者的腸道早期快速恢復(fù)（證據(jù)水平：C）； 術(shù)后病情許可推薦盡早開始口服液體治療（證據(jù)水平：C）。補(bǔ)充的目標(biāo)至少要達(dá)到血清 Na+125 mEq/L。大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常，低體溫，嚴(yán)重酸中毒。輸液的速度和劑量應(yīng)是維持心率和收縮壓不低于術(shù)前的 20%，CVP6~