【正文】 其中NSQIP MICA網(wǎng)址為：//。是開源的，有基于網(wǎng)頁版的，也有基于IOS和安卓系統(tǒng)的APP。建議對所有患者進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，營養(yǎng)不良（體質指數(shù)2分考慮酒精依賴。高齡危重患者，建議按老年人綜合評估原則，由多學科團隊根據(jù)表1進行全面系統(tǒng)評估。重點評估重要臟器系統(tǒng)功能如心功能及心臟疾病、肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病、腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神疾病、肝臟與腎臟功能、凝血功能與血小板計數(shù)以及是否使用抗凝或抑制血小板聚集的藥物，同時要注意對骨骼肌肉疾?。ü顷P節(jié)和脊柱）、皮膚狀況、牙齒和聽力檢查，了解手術麻醉史及服藥史等情況。超聲引導下髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛操作簡單有效，容易掌握，建議在急診室內早期開展。建議積極開展對癥治療，包括鎮(zhèn)痛和容量治療。評估內容包括心率、呼吸、血壓、體溫、疼痛、精神狀態(tài)、內科并存疾病和治療狀況、傷前活動度和功能、壓瘡風險、營養(yǎng)狀況、水和電解質平衡等，并進行影像學檢查（X線、CT或MRI掃描）。建議應積極創(chuàng)造條件及早手術，條件具備時強烈建議在髖部骨折后24～48 h內實施手術。導致手術延遲的因素通常源于管理和醫(yī)療因素。與入院48 h內手術相比，48 h后手術者術后30 d全因死亡率增加41%，1年全因死亡率增加32%；患者手術拖延時間越長，住院死亡率越高；而在48 h內手術可降低術后死亡風險，比值比（OR）＝，95%可信區(qū)間（CI）：～。采用非手術治療者30 d住院死亡率是采用手術治療者的2倍。老年人髖部骨折術后活動能力恢復困難，能完全恢復術前活動能力的僅占1/3，50%患者術后需要長期借助輔助裝置生活，25%患者需要長期家庭護理。轉歸不良的主要相關因素依次為高齡（90歲）、器官儲備功能下降、并存疾病和合并癥多。由于并存疾病的存在，老年髖部骨折患者死亡風險比同齡人群高3倍。最常見的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系統(tǒng)疾病（14%）、腦血管疾?。?3%）、糖尿?。?%）、惡性腫瘤（8%）和腎臟疾?。?%）。由于對骨質疏松和跌倒的有效預防，自1995至2005年這10年間，%%。本指導意見根據(jù)相關文獻、專家共識和指南制定，提出改善患者轉歸的若干建議，包括手術時機選擇、術前評估和準備、深靜脈血栓形成的預防、麻醉和鎮(zhèn)痛方案選擇、術中呼吸循環(huán)管理以及術后康復計劃等方面，以加強該類患者的圍術期管理。中華醫(yī)學會麻醉學分會專家組成員：黃宇光（通信作者，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科）、高卉（執(zhí)筆者，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科）、郭向陽（北京大學第三醫(yī)院麻醉科）、郭政（山西醫(yī)科大學）、王國林（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院麻醉科）、王國年（哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科）、馬正良（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科）、徐世元（南方醫(yī)科大學附屬珠江醫(yī)院麻醉科）、鄭宏（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科）參考文獻（略）（收稿日期：20151111）第四篇：中華醫(yī)學會麻醉學分會老年人麻醉學組等：中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術期管理指導意見(2017)（范文）中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術期管理指導意見中華醫(yī)學會麻醉學分會老年人麻醉學組中華醫(yī)學會麻醉學分會骨科崩醉學組髖部骨折是老年患者常見的外傷性疾病。血糖 ＞180mg/dl（）即可啟動胰島素治療，短效胰島素持續(xù)靜脈泵注便于及時調整劑量，減少血糖波動，是高危患者圍術期血糖控制的首選方案。術前篩查糖化血紅蛋白有助于識別圍術期高血糖相關不良事件的高危人群。常規(guī)降糖治療需推遲到恢復正常飲食以后。皮下注射速效胰島素 小時內、常規(guī)胰島素 3～4 小時內有發(fā)生低血糖的危險。3． 對于圍術期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者以及調整了治療方案的患者，應進行出院前宣教，安排內分泌科隨診。2． 飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后，如無禁忌證，可恢復口服降糖藥。積極預防術后惡心嘔吐，盡早恢復正常飲食，根據(jù)進食情況逐步增加餐前短效胰島素劑量。根據(jù)過渡前靜脈泵速推算皮下胰島素劑量。機械通氣和應用血管活性藥物的ICU 患者容易出現(xiàn)血糖波動，胰島素應靜脈泵注。血糖術后管理術后早期管理 1．術后因疼痛應激、感染、腸內外營養(yǎng)液輸注，是血糖波動的高危時期，也是血糖管理的重要時期?？蛇M食的清醒患者立即口服10～25g 快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料），不能口服的靜脈推注 50％ 葡萄糖 20～50ml，之后持續(xù)靜脈點滴5％或10％葡萄糖維持血糖，每5～15分鐘監(jiān)測一次直至血糖 ≥100mg/dl（）。3． 靜脈輸注胰島素的患者血糖 ≤100 mg/dl（）應重新評估，調整泵速。腦損傷患者難以耐受 100mg/dl（）以下的血糖水平。衰弱、嚴重感染、肝腎功能不全的患者低血糖風險增加。發(fā)生一次低血糖圍術期死亡率即可增加。低血糖1． 低血糖的危害超過高血糖。胰島素 ＋ 糖雙泵同時輸注有利于減少血糖波動，但可能促使鉀向細胞內轉移，進一步加重低鉀血癥。術中由于多數(shù)患者血糖水平增高，一般輸注無糖液體。胰島素皮下注射適合病情穩(wěn)定的非重癥患者，常用于術前術后過渡；注意避免短時間內反復給藥造成降糖藥效疊加。應激性高血糖的患者可選擇單次或間斷靜脈推注胰島素，如血糖仍高，則予持續(xù)泵注。靜脈給胰島素起效快，方便滴定劑量，術中和術后ICU 期間適宜靜脈給藥。使用其他糖皮質激素、兒茶酚胺類藥物、生長抑素和免疫抑制劑也可能造成血糖增高。2．盡量避免引起血糖升高的其他因素。血糖管理實施方案 高血糖1．糖尿病患者圍術期需要輸注葡萄糖者，建議液體中按糖（g）：胰島 素（U）＝3～4∶1的比例加用胰島素中和。高齡、有嚴重合并癥、頻繁發(fā)作低血糖的患者，血糖目標值也可適當放寬。整形手術對傷口愈合要求高，血糖目標降低至 108mg/dl（）～144mg/dl（）有利于減少術后傷口感染。2． 術后 ICU 住院時間 ≥3d的危重患者，推薦血糖目標值 ≤150mg/dl（8．4mmol/L）。圍術期血糖控制目標1．推薦圍術期血糖控制在140mg/dl（ mmol/L）～180mg/dl（），不建議控制過嚴。血糖 ≤70 mg/dl（3．9mmol/L）時每 5～15 分鐘監(jiān)測一次直至低血糖得到糾正。危重患者、大手術或持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者，每 ～1 小時監(jiān)測一次。禁食患者每 4～6 小時監(jiān)測一次血糖。生理情況下，動脈血糖較毛細血管血糖高 。動脈或靜脈血氣分析是圍術期血糖監(jiān)測的金標準。血糖儀需定期校準。由于術前精神緊張應激，手術患者發(fā)生低血糖的風險低于普通住院患者。4．避免術前不必要的長時間禁食，糖尿病患者擇期手術應安排在當日第一臺進行。另一方面，術前血糖長期顯著增高者，圍術期血糖不宜下降過快。3．術前控制餐前血糖 ≤140mg/dl（），餐后血糖 ≤180mg/dl（）。長時間大手術、術后無法恢復進食的糖尿病患者，手術日換用短效胰島素持續(xù)靜脈泵注控制血糖。無需禁食水的短小局麻手術可保留口服降糖藥。停藥期間監(jiān)測血糖，使用常規(guī)胰島素控制血糖水平。1．糖尿病患者手術當日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑。術前準備胰島素是圍術期唯一安全的降糖藥物。手術越大、應激越強，血糖增高越明顯。病程長的糖尿病患者可能并發(fā)冠心病等心腦血管疾病，且心肌缺血癥狀往往不典型、容易漏診，應引起警惕。2． 對合并糖尿病的患者，術前還應了解糖尿病類型、病程、目前的治療方案、低血糖發(fā)作情況，特別是有無糖尿病并發(fā)癥。單純應激性高血糖者 HbA1c正常。對既往無糖尿病病史者，如果年齡 ≥45歲或體重（BMI）指數(shù)≥25kg/m2，同時合并血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、創(chuàng)傷外科、器官移植等高危手術者，推薦術前篩查 HbA1c； HbA1c≥6．5％ 即可診斷糖尿病。應根據(jù)患者術前血糖水平、治療方案、有無并發(fā)癥、手術類型等進行全面評估，制定個體化的管理方案。因禁食、降糖方案未及時調整或降糖治療中斷等因素造成的圍術期血糖波動比穩(wěn)定的高血糖危害更大。盡管目前的結論主要來源于對 ICU 重癥患者以及體外循環(huán)心臟手術患者的研究，對一般外科手術患者的理想血糖值尚缺乏高級別的研究證據(jù)，但采用適當寬松的血糖控制目標已得到了廣泛的共識。而單純由于應激導致血糖顯著增高者往往提示手術應激很強，或合并感染、敗血癥等并發(fā)癥，可能為危重患者。有國外研究報道，擇期手術中 10％ 以上的患者合并隱匿性糖尿病。一般手術圍術期高血糖以合并糖尿病者居多。據(jù)此，中華醫(yī)學會麻醉學分會于 2014 年組織專家組起草和制訂了《圍術期血糖管理專家共識》，本文是在此基礎上進一步修訂的 2015 年快捷版本。大量證據(jù)表明，圍術期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動）增加手術患者的死亡率，增加感染、傷口不愈合以及心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間，影響遠期預后。另外，圍術期經(jīng)常使用的激素、含糖營養(yǎng)液等進一步增加了高血糖的風險。一方面，手術創(chuàng)傷應激誘發(fā)機體分泌兒茶酚胺、皮質醇和炎性介質等胰島素拮抗因子，促使血糖增高。滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對保證手術患者器官功能正常十分重要的建議： Ⅱ a 級推薦維持充分器官組織血液灌注，避免全身嚴重酸中毒（證據(jù)水平： B）； Ⅱb 級避免過多液體治療，有助胃腸手術患者的腸道早期快速恢復（證據(jù)水平：C）； 術后病情許可推薦盡早開始口服液體治療（證據(jù)水平：C）。（3）其他電解質異常見教材。（2）低鉀血癥血清 K+除非有肌肉癱瘓或致命性室性心律失常，最大輸注速度要小于 20 mEq/h，輸入速度過快會導致心跳驟停！補鉀后仍有頑固性低血鉀者要考慮會有嚴重的低血鎂，必要時靜注硫酸鎂，有利于血清 K+ 恢復并維持正常。如果患者術中癥狀嚴重，推薦補鈉的最初數(shù)小時內，速度在 。補充的目標至少要達到血清 Na+125 mEq/L。患者低血鈉伴細胞外液正常，通常推薦采用呋塞米利尿，同時補充生理鹽水。急性等容血液稀釋采血量計算公式見附件 10麻醉手術期間某些電解質紊亂的液體治療（1）低鈉血癥術中低鈉血癥主要見于 TURP 時使用大量注射用水沖洗，水經(jīng)術野血管破口進入循環(huán)血液致成稀釋性低血鈉，嚴重時患者出現(xiàn)神志改變（椎管內阻滯時）、難治性低血壓、心率異常和心律紊亂。大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血紅蛋白和凝血因子的建議： Ⅱ a 級重視麻醉手術期間建立滿意靜脈通道是合理的（證據(jù)水平：B）；麻醉手術期間大量輸血（MBT）處理，應有治療方案和處理能力（證據(jù)水平：C）；麻醉手術期間的血液稀釋Hct ~ 時，組織氧供可以維持正常，而且血液的氧運輸能力在 Hct 達到最高。大量輸血導致凝血功能異常，低體溫，嚴重酸中毒?？焖佥斪⒌囊后w須加溫，以避免術中低體溫，須及時補充鈣劑，避免枸櫞酸中毒，同時還應預防空氣栓塞。復雜手術術前須常規(guī)建立一至兩條滿意的外周靜脈通道（18G 或 16G 留置針，必要時 14G 留置針，見附件 9），并應置入雙腔或三腔中心靜脈導管。重癥患者、復雜手術需根據(jù)患者病理生理改變和術中液體需要量進行液體治療，以達到良好的組織灌注的建議： I 級重癥患者和復雜手術患者麻醉手術期間應該采用目標導向液體治療（證據(jù)水平：B）； Ⅱa 級嚴重膿毒癥患者推薦 6 小時內及時有效液體治療（證據(jù)水平： A）；先兆子癇孕婦多部位水腫，但有效血容量減少，有效液體治療是合理的（證據(jù)水平：C）； Ⅱb 級產婦麻醉期間給予適量羥乙基淀粉溶液可減少低血壓發(fā)生率（證據(jù)水平：C）； 前置胎盤及子宮破裂產婦，由于出血導致血容量減少，有效液體治療是合理的（證據(jù)水平：C）。輸液的速度和劑量應是維持心率和收縮壓不低于術前的 20%，CVP6~8mmHg，尿量不少于 ，混合靜脈血氧飽和度不低于 75%，血乳酸不大于 2mmol/ml，SW 不大于 13%。滿意的循環(huán)血容量能夠保證足夠的麻醉深度以對抗手術創(chuàng)傷對機體產生的不良影響，避免循環(huán)血容量不足，為獲得適當?shù)难獕?，一味減淺麻醉，手術創(chuàng)傷應激導致血管極度收縮，組織灌注受損，影響器官功能。術中輸液不足導致有效循環(huán)血容量減少，組織器官灌注不足，器官功能受損，而過量輸液則可引起組織水腫，損害患者的心、肺等臟器功能。Ⅲ級不推薦對嚴重腎功能損害患者使用羥乙基淀粉溶液（證據(jù)水平： C）。可將細胞間液的水吸人到血管內，補充血容量，快速輸入 25% 的白蛋白會導致心衰患者發(fā)生肺水腫。從人的血漿中制備。（5）人工膠體液在我國目前可用的人工膠體是明膠和羥乙基淀粉。（4）膠體復方電解質溶液長期以來，膠體溶液主要是某種膠體物質溶解在生理鹽水中形成的溶液，這樣，在使