【正文】 8mmHg，尿量不少于 ，混合靜脈血氧飽和度不低于 75%，血乳酸不大于 2mmol/ml，SW 不大于 13%。可將細胞間液的水吸人到血管內(nèi)，補充血容量，快速輸入 25% 的白蛋白會導(dǎo)致心衰患者發(fā)生肺水腫。使用 HES 的患者應(yīng)在其后 90 天內(nèi)監(jiān)測腎功能，因為有病例報道在 90 天需要進行腎替代治療。研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細胞被激活，抑制肥大細胞脫顆粒，減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應(yīng)，防止毛細血管內(nèi)皮功能惡化。Haemercel），分子量約 35 kDa，血漿半衰期 2~3 小時，不影響凝血的級聯(lián)反應(yīng)。乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì)，但 pH 僅 ，滲透濃度為273m0sm/L，乳酸鹽不能完全離子化時，滲透濃度僅為 255m0sm/L，成為低滲液體，故對嚴重顱腦損傷、腦水腫和嚴重肝臟功能受損患者不宜選用，可給予最接近血漿成分和理化特性的醋酸林格氏液（、滲透濃度 294m0sm/L）。Ⅱ a 級 Ⅲ級不推薦對腎功能損傷病人使用高滲晶體液或羥乙基淀粉治療（證據(jù)水平：B）。術(shù)中血小板濃度低于 50X109/L，并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸入濃縮血小板的建議。據(jù)北美洲、歐洲的資料，體內(nèi)僅需 30% 的正常凝血因子或 5%~20% 的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功能，但國人尚無這方面的研究資料，還需根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時進行對癥處理。，補充濃縮紅細胞（證據(jù)水平：A）； （證據(jù)水平：C）；紅細胞丟失及其處理紅細胞的主要作用是與氧結(jié)合，以保證維持組織的氧供。精確評估失血量可采用稱重法，切除的器官和組織會影響失血量的估計。手術(shù)前累計液體丟失量部分患者術(shù)前存在非正常的體液丟失，如術(shù)前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的過度不顯性失液，包括過度通氣、發(fā)熱、出汗等，理論上麻醉手術(shù)前的體液丟失量都應(yīng)在麻醉前或麻醉開始初期給予補充，并采用與丟失的體液成分相近的液體。Ⅱa 級 Ⅱb 級臨床情況穩(wěn)定的病人，有證據(jù)顯示術(shù)前應(yīng)采用口服電解質(zhì)液體治療術(shù)前累計缺失量（證據(jù)水平：C）。（2）體檢體征：意識、脈率、血壓、血壓的體位變化、頸靜脈充盈度、甲床毛細血管充盈時間、皮膚彈性、體溫； 尿量： ≥ ml?kg1?；血流動力學狀態(tài)。Ⅱb 級目前臨床情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示手術(shù)結(jié)束麻醉恢復(fù)期間不需要監(jiān)測 Hb 或 / 和 Hct（證據(jù)水平C）。心臟手術(shù)和心臟疾病患者麻醉手術(shù)期間 CO 監(jiān)測是有益的（證據(jù)水平：B）。據(jù)研究此指標對判斷血容量有很高的敏感性（79%~94%）和特異性（93%~96%）。（3）脈搏血氧飽和度（SpO2）SpO2 是圍術(shù)期的重要監(jiān)測項目，在組織血流灌注良好的情況下，描記的 SpO2 波形隨呼吸變化明顯則提示患者血容量不足；SpO2 波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量不足；（4）超聲心動圖經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）可有效評估心臟充盈的程度，幫助準確判定心臟前負荷和心臟功能，現(xiàn)逐步成為重癥患者術(shù)中重要的監(jiān)測項目。通常每日液體攝人量成人大約為 2000 ml。血液是由 60% 的血漿和 40% 的紅細胞、白細胞和血小板組成，其中 15% 分布于動脈系統(tǒng)，85% 分布于靜脈系統(tǒng)。帕金森病患者運動遲緩，應(yīng)注意全麻期間知曉的風險，BIS監(jiān)測可有效預(yù)防，對于全麻蘇醒延遲的患者，有可能存在顱腦積氣，可經(jīng)CT/MRI檢查證實，并加以處置。麻醉維持采用持續(xù)輸注丙泊酚，或聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼，避免應(yīng)用安氟烷，其可增加心臟對兒茶酚胺的敏感性，誘發(fā)心律失常。kg11．術(shù)前評估： 應(yīng)了解病史以及抗帕金森藥物的應(yīng)用情況。2．麻醉管理：能合作的患者可以在局部麻醉或者監(jiān)護麻醉下完成介入治療。若血糖水平，應(yīng)用胰島素控制血糖。研究顯示急性腦卒中患者全麻有更高的不良神經(jīng)功能預(yù)后及死亡率，因此麻醉方法選擇應(yīng)與神經(jīng)介入醫(yī)師密切溝通，基于患者個體化選擇相應(yīng)的麻醉技術(shù)及藥物。必要時可用腺苷減少動靜脈畸形的血流。2．麻醉管理：除常規(guī)監(jiān)測外，建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。kg1圍手術(shù)期需保證患者足夠的肌肉松弛。喉罩全麻對血流動力學干擾小，可用于HuntHess分級Ⅰ～Ⅱ級需要早期拔管行神經(jīng)功能評估的患者，但其可能存在漏氣和誤吸風險，因此不推薦用于急診飽胃患者以及Ⅲ級或Ⅲ級以上的動脈瘤患者。40%～60%動脈瘤在破裂之前有先兆癥狀，如動眼神經(jīng)麻痹。動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血由于腦性耗鹽綜合征（CSWS）及抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）常伴有低鈉血癥，發(fā)生率達30%，給予生理鹽水有助于改善低鈉血癥，維持正常的血容量。kg1由于該領(lǐng)域循證醫(yī)學證據(jù)有限，臨床實踐中需根據(jù)患者具體情況，參照本專家共識實施個體化麻醉管理。術(shù)前常合并顱內(nèi)出血、高血壓、腦水腫、遲發(fā)性腦缺血、電解質(zhì)紊亂、腦積水、癲癇以及心肺功能異常，對上述合并癥進行評估有助于指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后麻醉管理。罌粟堿雖能逆轉(zhuǎn)血管痙攣，但不能改變患者預(yù)后，不推薦應(yīng)用。蛛網(wǎng)膜下腔出血可致大量兒茶酚胺釋放，甚至兒茶酚胺風暴，易引起心肌損害，應(yīng)檢測肌鈣蛋白水平、肌酸激酶及心電圖。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將顱內(nèi)動脈瘤分為5級，以評估手術(shù)的危險性：（1）Ⅰ級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強直；（2）Ⅱ級：中度至重度頭痛，頸強直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失；（3）Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失；（4）Ⅳ級：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；（5）Ⅴ級：深昏迷，去皮質(zhì)強直，瀕死狀態(tài)。速尿可以同時應(yīng)用，但應(yīng)密切監(jiān)測血容量、電解質(zhì)、酸堿度以及血漿滲透壓。嚴格控制血糖可以增加低血糖發(fā)生的風險，加重腦血管痙攣?？山o予利多卡因、艾司洛爾或拉貝洛爾減少氣管插管反應(yīng)，穿刺部位局部麻醉藥物浸潤阻滯可減少疼痛刺激，拔管期間可以給予適當?shù)逆?zhèn)痛藥物（～，靜脈注射）、止吐、預(yù)防寒戰(zhàn)、抗高血壓等藥物的應(yīng)用，維持穩(wěn)定的平均動脈壓和顱內(nèi)壓，～，輸注時間至少10min，有助于維持氣管導(dǎo)管拔管期間循環(huán)穩(wěn)定；艾司洛爾靜脈注射也可減輕拔管期間循環(huán)波動（,靜脈注射）；停藥時應(yīng)先停用丙泊酚，然后再停用阿片類藥物，有助于增強患者對插管的耐受性。放置尿管監(jiān)測尿量，注意觀察造影劑高滲利尿作用對血容量的影響。注意圍手術(shù)期體溫監(jiān)測和保溫。血管再通前應(yīng)維持收縮壓在140～180mmHg，舒張壓200mmHg）或過低（收縮壓通氣管理目標是避免過度通氣，研究表明，低呼氣末二氧化碳分壓水平與卒中患者不良轉(zhuǎn)歸有關(guān)。術(shù)前應(yīng)注意維持基礎(chǔ)（線）血壓水平，監(jiān)測雙上臂血壓，取較高一側(cè)作為血壓測定部位。狹窄解除前，需要將血壓控制在不低于基礎(chǔ)值水平至基礎(chǔ)值水平的120%，或者控制收縮壓在140～180mmHg，舒張壓支架打開前實施球囊擴張常會引起心動過緩甚至心搏驟停，（累計不超過2mg）可減輕迷走神經(jīng)張力，提升心率，有助于降低心臟不良事件發(fā)生?？鼓憠A藥物阿托品及抗組胺藥物苯海拉明可以應(yīng)用。h1，直至完成電極植入，在此期間維持Ramsay評分2～3分，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）80，當BIS測試期間患者處于半坐位，應(yīng)確保患者頭架固定于床頭時，氣道通暢，適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，仔細觀察術(shù)中生命體征，注意保溫，避免過度液體負荷，減少膀胱充盈，使患者舒適地耐受手術(shù)。吞咽困難、食管肌力障礙的患者應(yīng)在全麻前置入胃管防止反流誤吸。人體液體分布人體體液分為細胞內(nèi)液（ICF）和細胞外液（ECF），由細胞膜所分隔。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)（如 Na+ 和 Cl自由通過，但限制大分子物質(zhì)（如白蛋白或人工合成膠體）的通過，從而使其保留在血管內(nèi)。正常機體可自行調(diào)節(jié)水的攝入和排出量，保持其平衡。II b 級既往有過心臟病，而目前臨床情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示經(jīng)食道超聲（TEE）是必須常規(guī)的監(jiān)測項目（證據(jù)水平：C）。大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測 CVP，重視其動態(tài)的變化。電解質(zhì)、血糖和腎功能指標如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的變化也需進行及時的監(jiān)測。應(yīng)有針對性地進行液體治療，方可達到維持有效血容量的同時，確保氧轉(zhuǎn)運量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿的平衡，并控制血糖于正常范圍。，推薦采用晶體液體治療（證據(jù)水平：C）。麻醉導(dǎo)致的血管擴張循環(huán)血容量減少目前常用的麻醉藥物和麻醉方法（區(qū)域阻滯和全身麻醉等）均會引起血管擴張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，通常在麻醉開始即應(yīng)遵循個體化的原則及時輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。每單位（200~250ml）FFP 可使成人增加約 2%~3% 的凝血因子，如給予患者 FFP10~15ml/kg，就可維持 30% 凝血因子，達到正常凝血狀態(tài)。麻醉手術(shù)中可按下述公式大約測算濃縮紅細胞的補充量： 濃縮紅細胞補充量 =（HCt 實際值 X55X 體重）/。每單位濃縮血小板可使血小板增加 ~10X109/L。（4）第三間隙丟失量手術(shù)操作可引起血漿，細胞外液和淋巴液丟失；炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜層或轉(zhuǎn)移至細胞間隙（腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜、胸膜、腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔），這部分進入細胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體視為進入“第三間隙”的液體，將減少循環(huán)血容量并加重組織水腫。臨床常用晶體液成分及理化特點見附件 8。膠體液主要適用于①循環(huán)血容量嚴重不足的患者；②麻醉期間需補充血容量的患者。最大日劑量尚無限制，（3）羥乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES）是支鏈淀粉經(jīng)部分水解后，在其葡萄糖分子環(huán)的 CCC6 位點進行羥乙基化后的產(chǎn)物。決定尿液生成的腎小球濾過率（GFR）受制約于膠體壓差（TTΔ）[GFR=Kfx(ΔPTTΔ）]，AP 為靜水壓差。因此，近年來將膠體物質(zhì)溶解在醋酸林格氏液，例如 HES（130/：1）醋酸林格氏液，明顯提高了 HES 注射液的安全性，在有效維持血漿容量的同時，可以避免可能出現(xiàn)的高氯性酸血癥和對腎臟的不利影響，從而更好地維持酸堿平衡、維持凝血功能正常、維持腎臟功能、更少出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐。重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過度輸液有關(guān)。麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道滿意的靜脈通道是術(shù)中進行快速補充血容量的先決條件。預(yù)計失血多的手術(shù)患者，根據(jù)患者術(shù)前 Hct 水平（），麻醉后可以采集患者的一定量血液，室溫下保存，同時補充等容量的膠體液，使 Hct 降至 ，待出血操作完成后，將所采集的患者血液再回輸給患者，后采集的血液先回輸，以減少異體血液的輸注。%NaCI 的 Na+ 含量是 154 mEq/L，3% 的高張 NaCI 的 Na+ 含量是 513 mEq/L。另一方面，合并糖尿病、代謝綜合征等胰島素抵抗或胰島素分泌障礙疾病的患者更容易發(fā)生圍術(shù)期高血糖。目前我國糖尿病患病率逐年增高，合并糖尿病的外科手術(shù)患者也日趨增多，其中相當比例的患者術(shù)前并未得到正確診斷和有效控制。嚴密的血糖監(jiān)測、及時調(diào)整降糖治療方案是保持圍術(shù)期血糖平穩(wěn)的關(guān)鍵。合并糖尿病酮癥酸中毒、高滲綜合征、是非急診手術(shù)的禁忌。磺脲類和格列奈類口服降糖藥可能造成低血糖，術(shù)前應(yīng)停用至少 24 小時；二甲雙胍有引起乳酸酸中毒的風險，腎功能不全者術(shù)前停用24～48小時。手術(shù)風險越高，術(shù)前血糖控制達標的重要性越強。嚴重低血糖時血糖儀所測得的數(shù)值可能偏高，應(yīng)與中心實驗室測量的靜脈血結(jié)果進行對照。體外循環(huán)手術(shù)中，降溫復(fù)溫期間血糖波動大，每 15 分鐘監(jiān)測一次。腦血管疾病患者對低血糖耐受差，血糖目標值可適當放寬至≤214 mg/dl（）。3．血糖 ＞180 mg/dl（ mmol/L）開始胰島素治療。術(shù)后和過長時間的手術(shù)當中，為了減少酮體合成和酸中毒風險，在血糖＜250mg/dl（）的前提下，靜脈泵注胰島素的同時可泵注加入中和比例胰島素的含糖液體，根據(jù)測得的血糖水平調(diào)節(jié)泵速。長期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反應(yīng)。2．術(shù)中持續(xù)靜脈泵注胰島素者，建議術(shù)后繼續(xù)泵注24小時以上。二甲雙胍在腎功能穩(wěn)定后加用，并且不早于術(shù)后 48 小時?！昂侠?、有效、安全”是血糖管理的宗旨，圍術(shù)期血糖目標值定為 140mg/dl（）～180mg/dl（）兼顧了血糖管理的有效性和安全性，較為合理。老年髖部骨折患者往往合并多種全身性疾病。二、老年髖部骨折手術(shù)時機的選擇98%老年髖部骨折需要采用外科治療，手術(shù)能改善患者的預(yù)后。三、術(shù)前評估和準備1．急診室處理：急診室接診老年髖部骨折患者后，應(yīng)在1 h內(nèi)完成初級評估，4 h內(nèi)收入?？撇》?。注意是否存在深靜脈血栓風險，如果條件具備，建議術(shù)前常規(guī)行深靜脈血栓