【正文】 射。長時(shí)間大手術(shù)、術(shù)后無法恢復(fù)進(jìn)食的糖尿病患者，手術(shù)日換用短效胰島素持續(xù)靜脈泵注控制血糖。短小門診手術(shù)者，手術(shù)當(dāng)日可保留中長效胰島素，劑量不變或減少1 / 3～1 / 2，停用餐前短效胰島素。3．術(shù)前控制餐前血糖 ≤140mg/dl（），餐后血糖 ≤180mg/dl（）。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高，術(shù)前血糖控制達(dá)標(biāo)的重要性越強(qiáng)。另一方面，術(shù)前血糖長期顯著增高者，圍術(shù)期血糖不宜下降過快。因此，應(yīng)當(dāng)綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，可適當(dāng)放寬術(shù)前血糖目標(biāo)上限至空腹 ≤180mg/dl（10mmol/L），隨機(jī)或餐后2小時(shí) ≤216mg/dl（12mmol/L）。4．避免術(shù)前不必要的長時(shí)間禁食，糖尿病患者擇期手術(shù)應(yīng)安排在當(dāng)日第一臺(tái)進(jìn)行。禁食期間注意血糖監(jiān)測，必要時(shí)輸注含糖液體。由于術(shù)前精神緊張應(yīng)激，手術(shù)患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)低于普通住院患者。圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標(biāo)圍術(shù)期血糖測量方法床旁快速血糖儀測量指血（毛細(xì)血管血）血糖用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。血糖儀需定期校準(zhǔn)。嚴(yán)重低血糖時(shí)血糖儀所測得的數(shù)值可能偏高，應(yīng)與中心實(shí)驗(yàn)室測量的靜脈血結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。動(dòng)脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥等代謝異常的情況下，指血血糖準(zhǔn)確性下降，應(yīng)使用動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測血糖。生理情況下，動(dòng)脈血糖較毛細(xì)血管血糖高 。圍術(shù)期血糖監(jiān)測頻率正常飲食的患者監(jiān)測空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每 4～6 小時(shí)監(jiān)測一次血糖。術(shù)中血糖波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)高，低血糖表現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)，應(yīng) 1～2小時(shí)監(jiān)測一次血糖。危重患者、大手術(shù)或持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者，每 ～1 小時(shí)監(jiān)測一次。體外循環(huán)手術(shù)中，降溫復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大，每 15 分鐘監(jiān)測一次。血糖 ≤70 mg/dl（3．9mmol/L）時(shí)每 5～15 分鐘監(jiān)測一次直至低血糖得到糾正。病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，如手術(shù)時(shí)間 ≤2 小時(shí)，在入院后和離院前分別監(jiān)測一次血糖。圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)1．推薦圍術(shù)期血糖控制在140mg/dl（ mmol/L）～180mg/dl（），不建議控制過嚴(yán)。正常飲食的患者控制餐前血糖 ≤140mg/dl（），餐后血糖 ≤180mg/dl（）。2． 術(shù)后 ICU 住院時(shí)間 ≥3d的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值 ≤150mg/dl（8．4mmol/L）。3．根據(jù)患者手術(shù)類型、術(shù)前血糖水平、臟器功能，建立圍術(shù)期血糖控制的個(gè)體化目標(biāo)。整形手術(shù)對(duì)傷口愈合要求高，血糖目標(biāo)降低至 108mg/dl（）～144mg/dl（）有利于減少術(shù)后傷口感染。腦血管疾病患者對(duì)低血糖耐受差，血糖目標(biāo)值可適當(dāng)放寬至≤214 mg/dl（）。高齡、有嚴(yán)重合并癥、頻繁發(fā)作低血糖的患者，血糖目標(biāo)值也可適當(dāng)放寬。原則上血糖最高不宜超過250mg/dl（）。血糖管理實(shí)施方案 高血糖1．糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注葡萄糖者，建議液體中按糖（g）：胰島 素（U）＝3～4∶1的比例加用胰島素中和。腸內(nèi)外營養(yǎng)的患者應(yīng)注意營養(yǎng)液中的糖負(fù)荷，選用糖尿病專用 型制劑，適當(dāng)降低糖與脂肪的比例，緩慢輸注，通過降低糖類總量、減慢吸收速度，降低血糖峰值，減少血糖波動(dòng)。2．盡量避免引起血糖升高的其他因素。地塞米松常用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺類藥物、生長抑素和免疫抑制劑也可能造成血糖增高。3．血糖 ＞180 mg/dl（ mmol/L）開始胰島素治療。靜脈給胰島素起效快，方便滴定劑量，術(shù)中和術(shù)后ICU 期間適宜靜脈給藥。持續(xù)靜脈泵注胰島素有利于減少血糖波動(dòng)，糖尿病患者以及術(shù)前已經(jīng)使用靜脈胰島素的患者術(shù)中首選持續(xù)靜脈泵注胰島素。應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷靜脈推注胰島素，如血糖仍高，則予持續(xù)泵注。通常使用短效胰島素加入生理鹽水，濃度1U/ml配泵，參照患者的血糖水平、術(shù)前胰島素用量、手術(shù)刺激大小等因素來確定胰島素的用量，密切監(jiān)測，根據(jù)血糖升降適當(dāng)調(diào)整泵速，注意個(gè)體化給藥，避免發(fā)生低血糖。胰島素皮下注射適合病情穩(wěn)定的非重癥患者，常用于術(shù)前術(shù)后過渡；注意避免短時(shí)間內(nèi)反復(fù)給藥造成降糖藥效疊加。4． 嚴(yán)重高血糖可能造成滲透性利尿，引起高滲性脫水和低鉀血癥，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)中由于多數(shù)患者血糖水平增高，一般輸注無糖液體。術(shù)后和過長時(shí)間的手術(shù)當(dāng)中，為了減少酮體合成和酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，在血糖＜250mg/dl（）的前提下，靜脈泵注胰島素的同時(shí)可泵注加入中和比例胰島素的含糖液體，根據(jù)測得的血糖水平調(diào)節(jié)泵速。胰島素 ＋ 糖雙泵同時(shí)輸注有利于減少血糖波動(dòng)，但可能促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步加重低鉀血癥。因此，持續(xù)靜脈泵注胰島素時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測血鉀，可預(yù)防性補(bǔ)鉀。低血糖1． 低血糖的危害超過高血糖。血糖 ≤50 mg/dl（）時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，長時(shí)間 ≤40 mg/dl（）的嚴(yán)重低血糖可造成腦死亡。發(fā)生一次低血糖圍術(shù)期死亡率即可增加。2．低血糖重在預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)。衰弱、嚴(yán)重感染、肝腎功能不全的患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。長期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反應(yīng)。腦損傷患者難以耐受 100mg/dl（）以下的血糖水平。需要警惕的是，全麻鎮(zhèn)靜患者的低血糖癥狀可能被掩蓋，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)。3． 靜脈輸注胰島素的患者血糖 ≤100 mg/dl（）應(yīng)重新評(píng)估，調(diào)整泵速。血糖 ≤70 mg/dl（）立即停用胰島素，開始升血糖處理。可進(jìn)食的清醒患者立即口服10～25g 快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料），不能口服的靜脈推注 50％ 葡萄糖 20～50ml，之后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴5％或10％葡萄糖維持血糖，每5～15分鐘監(jiān)測一次直至血糖 ≥100mg/dl（）。仔細(xì)篩查引起低血糖的可能原因。血糖術(shù)后管理術(shù)后早期管理 1．術(shù)后因疼痛應(yīng)激、感染、腸內(nèi)外營養(yǎng)液輸注，是血糖波動(dòng)的高危時(shí)期，也是血糖管理的重要時(shí)期。2．術(shù)中持續(xù)靜脈泵注胰島素者，建議術(shù)后繼續(xù)泵注24小時(shí)以上。機(jī)械通氣和應(yīng)用血管活性藥物的ICU 患者容易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，胰島素應(yīng)靜脈泵注。3．病情穩(wěn)定后過渡到皮下注射胰島素。根據(jù)過渡前靜脈泵速推算皮下胰島素劑量。皮下注射和靜脈泵注應(yīng)有2小時(shí)左右的重疊，便于平穩(wěn)過渡。積極預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復(fù)正常飲食，根據(jù)進(jìn)食情況逐步增加餐前短效胰島素劑量。出院前準(zhǔn)備1．長期胰島素治療的患者在出院前1～2天恢復(fù)原有方案。2． 飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后，如無禁忌證，可恢復(fù)口服降糖藥。二甲雙胍在腎功能穩(wěn)定后加用，并且不早于術(shù)后 48 小時(shí)。3． 對(duì)于圍術(shù)期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者以及調(diào)整了治療方案的患者，應(yīng)進(jìn)行出院前宣教，安排內(nèi)分泌科隨診。4． 門診手術(shù)術(shù)后監(jiān)測直至排除低血糖風(fēng)險(xiǎn)后方可離院。皮下注射速效胰島素 小時(shí)內(nèi)、常規(guī)胰島素 3～4 小時(shí)內(nèi)有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)。離院途中應(yīng)隨身攜帶含糖飲料。常規(guī)降糖治療需推遲到恢復(fù)正常飲食以后。小結(jié) 圍術(shù)期血糖管理對(duì)于減少血糖異常相關(guān)的并發(fā)癥、促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)、改善手術(shù)患者預(yù)后具有重要意義。術(shù)前篩查糖化血紅蛋白有助于識(shí)別圍術(shù)期高血糖相關(guān)不良事件的高危人群?！昂侠怼⒂行?、安全”是血糖管理的宗旨，圍術(shù)期血糖目標(biāo)值定為 140mg/dl（）～180mg/dl（）兼顧了血糖管理的有效性和安全性，較為合理。血糖 ＞180mg/dl（）即可啟動(dòng)胰島素治療，短效胰島素持續(xù)靜脈泵注便于及時(shí)調(diào)整劑量，減少血糖波動(dòng)，是高?；颊邍g(shù)期血糖控制的首選方案。嚴(yán)密監(jiān)測血糖，個(gè)體化管理，方可實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期平穩(wěn)過渡。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)專家組成員：黃宇光（通信作者，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科）、高卉（執(zhí)筆者，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科）、郭向陽（北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科）、郭政（山西醫(yī)科大學(xué)）、王國林（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科）、王國年（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科）、馬正良（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科）、徐世元（南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院麻醉科）、鄭宏（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科）參考文獻(xiàn)（略）（收稿日期：20151111）第四篇：中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)老年人麻醉學(xué)組等：中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見(2017)（范文）中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)老年人麻醉學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)骨科崩醉學(xué)組髖部骨折是老年患者常見的外傷性疾病。該類患者常伴發(fā)多種并存疾病和合并癥，麻醉及圍術(shù)期管理不當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率顯著增加。本指導(dǎo)意見根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)、專家共識(shí)和指南制定，提出改善患者轉(zhuǎn)歸的若干建議，包括手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備、深靜脈血栓形成的預(yù)防、麻醉和鎮(zhèn)痛方案選擇、術(shù)中呼吸循環(huán)管理以及術(shù)后康復(fù)計(jì)劃等方面，以加強(qiáng)該類患者的圍術(shù)期管理。一、發(fā)病率和預(yù)后髖部骨折常見于老年女性患者，髖部骨折中年齡70歲的老年患者占75%。由于對(duì)骨質(zhì)疏松和跌倒的有效預(yù)防，自1995至2005年這10年間，%%。老年髖部骨折患者往往合并多種全身性疾病。最常見的并存疾病包括心血管疾?。?5%）、呼吸系統(tǒng)疾?。?4%）、腦血管疾病（13%）、糖尿?。?%）、惡性腫瘤（8%）和腎臟疾?。?%）。約70%患者為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅲ～Ⅳ級(jí)。由于并存疾病的存在，老年髖部骨折患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比同齡人群高3倍。%～%，術(shù)后6個(gè)月死亡率增至12%～23%，男性患者死亡率高于女性，約3/4老年患者的死因與其并存疾病有關(guān)。轉(zhuǎn)歸不良的主要相關(guān)因素依次為高齡（90歲）、器官儲(chǔ)備功能下降、并存疾病和合并癥多。老年髖部骨折患者術(shù)后死亡率比擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高6～15倍。老年人髖部骨折術(shù)后活動(dòng)能力恢復(fù)困難，能完全恢復(fù)術(shù)前活動(dòng)能力的僅占1/3，50%患者術(shù)后需要長期借助輔助裝置生活，25%患者需要長期家庭護(hù)理。二、老年髖部骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇98%老年髖部骨折需要采用外科治療，手術(shù)能改善患者的預(yù)后。采用非手術(shù)治療者30 d住院死亡率是采用手術(shù)治療者的2倍。早期手術(shù)治療（如入院48 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)）除可減輕患者疼痛外，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、改善術(shù)后自理能力。與入院48 h內(nèi)手術(shù)相比，48 h后手術(shù)者術(shù)后30 d全因死亡率增加41%，1年全因死亡率增加32%；患者手術(shù)拖延時(shí)間越長，住院死亡率越高；而在48 h內(nèi)手術(shù)可降低術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)，比值比（OR）＝，95%可信區(qū)間（CI）：～。此外，錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)也會(huì)導(dǎo)致肺部感染或深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。導(dǎo)致手術(shù)延遲的因素通常源于管理和醫(yī)療因素。需要盡量避免因管理因素導(dǎo)致的手術(shù)延遲。建議應(yīng)積極創(chuàng)造條件及早手術(shù)，條件具備時(shí)強(qiáng)烈建議在髖部骨折后24～48 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)。三、術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備1．急診室處理：急診室接診老年髖部骨折患者后，應(yīng)在1 h內(nèi)完成初級(jí)評(píng)估，4 h內(nèi)收入專科病房。評(píng)估內(nèi)容包括心率、呼吸、血壓、體溫、疼痛、精神狀態(tài)、內(nèi)科并存疾病和治療狀況、傷前活動(dòng)度和功能、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)狀況、水和電解質(zhì)平衡等，并進(jìn)行影像學(xué)檢查（X線、CT或MRI掃描）。同時(shí)詳細(xì)追問病史，較長時(shí)間跌倒不起可引起低溫、肌肉溶解和消化道潰瘍，必要時(shí)應(yīng)給予針對(duì)性處理。建議積極開展對(duì)癥治療，包括鎮(zhèn)痛和容量治療。髖部骨折老年患者多伴有重度疼痛，入院后立即進(jìn)行疼痛評(píng)估，建議盡早（入院30 min內(nèi)）開始鎮(zhèn)痛治療，術(shù)前骨牽引對(duì)緩解疼痛效果有限，盡早手術(shù)為最佳方案。超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛操作簡單有效，容易掌握，建議在急診室內(nèi)早期開展。約40%患者并存不同程度腎功能損害（腎小球?yàn)V過率2．術(shù)前評(píng)估：術(shù)前評(píng)估建議參考《中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見（2014）》系統(tǒng)全面進(jìn)行。重點(diǎn)評(píng)估重要臟器系統(tǒng)功能如心功能及心臟疾病、肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病、腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神疾病、肝臟與腎臟功能、凝血功能與血小板計(jì)數(shù)以及是否使用抗凝或抑制血小板聚集的藥物，同時(shí)要注意對(duì)骨骼肌肉疾?。ü顷P(guān)節(jié)和脊柱）、皮膚狀況、牙齒和聽力檢查，了解手術(shù)麻醉史及服藥史等情況。注意是否存在深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，如果條件具備，建議術(shù)前常規(guī)行深靜脈血栓篩查。高齡危重患者，建議按老年人綜合評(píng)估原則，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)表1進(jìn)行全面系統(tǒng)評(píng)估。約25%患者存在不同程度認(rèn)知功能損害，需重視相關(guān)術(shù)前評(píng)估。建議對(duì)所有患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，營養(yǎng)不良（體質(zhì)指數(shù)2分考慮酒精依賴。美國外科醫(yī)師協(xié)會(huì)/國家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃（ACS/NSQIP）量表包括心肌梗死或心搏驟停（MICA）和外科危險(xiǎn)計(jì)算器（Surgical Risk Calculator）兩種，為在線評(píng)估方法，涉及參數(shù)較多。是開源的，有基于網(wǎng)頁版的，也有基于IOS和安卓系統(tǒng)的APP。但是計(jì)算相對(duì)復(fù)雜，不能手工計(jì)算。其中NSQIP MICA網(wǎng)址為：//