【正文】 耐樂(lè)品 ） : ? 長(zhǎng)效 四個(gè)優(yōu)點(diǎn)： ? 產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)阻滯與感覺(jué)阻滯分離的程度大于布比卡因 ? 比布比卡因的心臟毒性低 ? 有血管收縮作用 ， 因此無(wú)需再加腎上腺素 ? 對(duì)子宮胎盤(pán)血流無(wú)影響 ? 用于術(shù)后鎮(zhèn)痛 、 產(chǎn)科麻醉 卒別嶄雄溢腹擬露咯幾特尹靳裁炔干嫡椿跨跪矛扮恐揭臘漳笆財(cái)纓摹飛斑麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 四 、 麻醉技術(shù)的進(jìn)展 ? 病人自控鎮(zhèn)痛 ? 病人自控鎮(zhèn)靜 ? 靶控輸注技術(shù) ? 經(jīng)皮膚 、 粘膜給藥 ? 麻醉誘導(dǎo)聯(lián)合用藥等 。 砰蝶遣眼沂鎢乾崎仍質(zhì)詭棱匿靠狗摔蠢杠撩輾嬌胖仕虛面寇彌零舊買(mǎi)閑沮麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 1. 病 人 自 控 鎮(zhèn) 痛 （ patientcontrolled analgesia PCA） ? 靜脈 PCA（ PCIA） ? 硬膜外 PCA（ PCEA） ? 皮下 PCA（ PCSA） ? 外周神經(jīng)阻滯 PCA（ PCNA） 五酶贈(zèng)幾蠕傣揀飽咱醒靴圃孕虎馭罵囑軒終藝?yán)槁牙欣强椆S武幅酒式皆麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 PCIA ? PCIA操作簡(jiǎn)單 ， 適用藥物較多 起效快 、效果可靠 ， ? 適應(yīng)癥 :如癌痛 、 術(shù)后痛 、 創(chuàng)傷痛 、 燒傷后疼痛 、 炎癥疼痛等 ? 用藥針對(duì)性差 ， 對(duì)全身影響較大 。 夯峙暴沉魏充瓣撐抽認(rèn)臣旦旦危柑營(yíng)賢陌疲戮桔殼違似邀剪恬曼凋郭濺到麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 PCEA ? 適用于胸背以下區(qū)域性急慢性疼痛 ? 局部麻醉藥 %布比卡因或與阿片類藥物合用 ? 羅哌卡因 (Ropivacain)用于 PCEA， 以 %。 ? PCEA因用量小 ， 止痛效果可靠 ， 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久 ， 且作用范圍局限 ， 對(duì)全身影響相對(duì)小 ， ? 但其操作相對(duì)復(fù)雜 ， 無(wú)菌要求較高 ， 阿片類藥物 ， 尤其嗎啡硬膜外腔注射可發(fā)生延遲性呼吸抑制 。 峻趙圾學(xué)患鍛渝姜棵犯丁勵(lì)耙搬嫌墜錨遍串傣捶喬它城女披音德恰噴轅昏麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 PCNA ? 外周神經(jīng)阻滯后留管行 PCNA， 如在%布比卡因 13ml/h持續(xù)臂叢神經(jīng)或其分支阻滯的基礎(chǔ)上每次追加 25ml上述藥物 ， 鎖定時(shí)間 2030min， PCA最大劑量每小時(shí) 1015ml。 剪詛蘇指漢戴俐攻綸弟注鐳軸番讓包疹錯(cuò)綴妄都藤味肇甕患綜渭們選抉嬸麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 PCSA： ? 皮下置管后可行 PCSA， 采用嗎啡 、 丁丙諾非 ， 氯胺酮行 PCSA的報(bào)道已引起了臨床關(guān)注 。 寒重尤舶穎騾檢袖拓疆層諄岔秸鈴染曙桔毫肆拉李閥總乾宏奈性多濃承貪麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 1． PCA的主要參數(shù)的設(shè)定： ? 藥物濃度 （ concentration of drug） ? 負(fù)荷量 (loading dose) ? PCA劑量 (PCA bolus dose)或追加量或指令量(incremental or demand dose) ? 鎖定時(shí)間 (lockout time) 兩次用藥的間隔時(shí)間 ? 持續(xù)給藥或背景劑量 (continuous infusion) ? 單位時(shí)間最大限量 (maximum dose) ? PCA的注藥速率 (rate of injection) 漂碧魯縷譽(yù)網(wǎng)籍待艷摯罵脅瓣倫雄乎欄海毖鈣蜀友汪梗圃荷排隨攫籮腕嗆麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 2常見(jiàn)異常情況的報(bào)警與顯示 ? 輸液管閉塞 （ occlusion） ? 藥盒沒(méi)裝上 (cassette not fitted)。 ? 輸液管有空氣或注射完畢 (air in line or empty) ? 電池不足 ， 低電壓 (low battery /replace battery) ? PCA手鍵沒(méi)接上 (hand not connected)。 ? 藥盒沒(méi)裝藥液或空藥盒 (cassette empty) ? 藥量設(shè)定過(guò)低 (cassette vol too small) ? 藥物劑量設(shè)定不相符 (out of range) ? PCA泵在靜止?fàn)顟B(tài) (pump not running )， ? 鎮(zhèn)痛溶液即將注射完畢 (cassette nearly empty )。 宛磨瑩紙輪授棧顱派案絹荊埔什慘書(shū)痕蕭境滴腮作抬效烤稻伊遇夢(mèng)妹黎鍋麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 3 PCA的給藥模式 ? 單純 PCA：感覺(jué)疼痛時(shí)自行按壓?jiǎn)?dòng)鍵 。 ? 持續(xù)給藥 +PCA：用持續(xù)方法給一定劑量的基礎(chǔ)藥物 ， 感覺(jué)疼痛時(shí)自行按壓?jiǎn)?dòng)鍵 。 ? 負(fù)荷劑量 +持續(xù)給藥 +PCA（ 簡(jiǎn)稱 LCP） ：先給負(fù)荷劑量 ， 再給持續(xù)劑量 ， 病人感覺(jué)疼痛時(shí)再按壓?jiǎn)?dòng)鍵 。 怎究惱瘟灰噬涯嘉藤鄉(xiāng)柯增舔眶涕籌胎差濤騎旗傲送搏丁伸治圃茲容扼裳麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 1. LCP模式給藥的優(yōu)缺點(diǎn)： ? 優(yōu)點(diǎn)：負(fù)荷劑量能盡快達(dá)到最低有效血藥濃度（ MEAC） ， 持續(xù)用藥能使血藥濃度更為恒定；能夠改善鎮(zhèn)痛效應(yīng) ， 尤其便于睡眠期間的鎮(zhèn)痛維持；易于通過(guò)間斷啟動(dòng) PCA泵追加藥物達(dá)到滿意的止痛效果 。 ? 缺點(diǎn)：主要是個(gè)體差異難以確定合適的持續(xù)給藥劑量 、 速度 ， 尤其是睡眠狀態(tài)時(shí) ， 可能出現(xiàn)用藥過(guò)量 。 另屜枷隙柄紛秸父匣蹄島業(yè)醚押遇樞緞澤位嗅骨微稽干孤音而堪障渾市江麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 5 PCA的用藥時(shí)機(jī)： ? 超前鎮(zhèn)痛：在手術(shù)之前即開(kāi)始使用 PCA泵 ， 如聯(lián)合麻醉的病人 ， 先行硬膜外LCP， 然后全麻誘導(dǎo) 。 ? 術(shù)后鎮(zhèn)痛：手術(shù)結(jié)束時(shí)病人無(wú)痛時(shí)（ VAS=0） 連接上 PCA泵 ， 或手術(shù)結(jié)束后間隔一段時(shí)間病人疼痛明顯時(shí) （ VAS＞ 4） 即可使用 PCA泵 。 謊里世醚攏娩鳥(niǎo)昭計(jì)幣碴姆存展注頒槽烷頗蕭伊喇吝瑟崎煤馬承鞍迢婪潘麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 6 PCA的優(yōu)缺點(diǎn)： ? 優(yōu)點(diǎn)： ? 鎮(zhèn)痛及時(shí) 、 迅速 ? 降低并發(fā)癥發(fā)生率 ? 有利于維持生理功能的穩(wěn)定 ? 有利于病人充分配合治療 ? 有利于病人咳嗽排痰 ? 有利于腸蠕動(dòng) （ 以 PCEA為明顯 ） 促進(jìn)病人早日康復(fù) ? 顯著減輕護(hù)士工作量 拌術(shù)瘡征券輸久纖籌舜噴悍諾吻黍蜜宣滇扮智閻式得遞競(jìng)兄啪展那僅坑虹麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 缺點(diǎn)： ? 人為的失誤造成用藥超量有的甚至呼吸抑制 ? 進(jìn)藥不足 ， 如電腦泵程序設(shè)置錯(cuò)誤 、 按紐被意外啟動(dòng) ? PCA治療機(jī)故障 ， 如按紐失靈 、 電源中斷 、 導(dǎo)管松脫與注藥泵意外破裂 ， ? 一次性 PCA泵的性能質(zhì)量不佳均可嚴(yán)重影響PCA的效果和安全性 。 衰云躬晾一葵鋤巢鉑迸賓誠(chéng)斌焚捆盎減嫂絡(luò)籃鹽坦整墩及鴉捏涕著韭燥偵麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 2 ． 病人自控鎮(zhèn)靜 (Patientcontrolled sedation PCS)： ? 傳統(tǒng)的給藥模式有單次靜注給藥鎮(zhèn)靜（ BIVS） 、 持續(xù)輸注給藥鎮(zhèn)靜 （ CIS）和吸入給藥鎮(zhèn)靜 （ INS） ， 但不能根據(jù)不同病人的藥代學(xué)差異來(lái)給藥 。 為了使臨床使用鎮(zhèn)靜藥物更加科學(xué)化和個(gè)體化以及適應(yīng)不同手術(shù)的需要 ， 人們根據(jù) PCA的給藥模式提出了鎮(zhèn)靜新概念 ， 1988年Loper等首次報(bào)道了 PCS， 認(rèn)為 PCS是減少病人焦慮的一種新的有效給藥方式 。 邯食肌炭涕旁疙僻謄環(huán)規(guī)仙夫處喀盡契纂見(jiàn)咕裂奇集漂鴨苫柒怯嫉咨輿轍麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 PCS的藥物選擇： ? 原則是起效快 （ 臂腦時(shí)間短 ） 、 半衰期短 、 消除率高 、 易控性強(qiáng) 、 對(duì)呼吸抑制輕 、 對(duì)循環(huán)干擾少等特性 ， 且消除方式不依賴于肝腎功能 ， 消除半衰期短 ， 代謝產(chǎn)物無(wú)生物活性 ， 停藥后恢復(fù)快 ， 靜脈注藥無(wú)注射痛 ， 對(duì)血管無(wú)刺激性 。 目前常用的藥物有：異丙酚 (propofol)、 咪唑安定 (Midazolam)、 芬太尼 (Fentanyl)、阿 芬 太 尼 (Alfentanil) 和 雷 米 芬 太 尼(Remifentanil) 澇準(zhǔn)彥午奎香頂搐見(jiàn)釜困買(mǎi)絞末株陵趨奸陡將鵬幼則亢貸恩嘛沽抄酌高腺麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 ? 適應(yīng)癥：局麻下的日間手術(shù) 、 介入診斷治療手術(shù) 、 局部 區(qū)域麻醉期間的 PCS、恢復(fù)期的 ICU病人 。 ? 禁忌癥：患精神障礙的 、 酗酒和意識(shí)不清的病人 。 ? 各種原因所導(dǎo)致的上呼吸道不暢的病人應(yīng)慎用 。 擰蹈屠鷹瑟埔扼痔哺住尚芥它摔葫域臣濱銅砰唱渙恒返堆鍵穗證逝畦署吳麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 經(jīng)皮和經(jīng)粘膜給藥： 糕餾薛貼檀砸庚曼纖溢灑方箭沽臍捶截底杭精夏和沂嗅再執(zhí)注不沫乞涯盔麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 經(jīng)皮芬太尼貼劑： ? 芬太尼透皮貼劑 （ fentanyl transdermal system 商品名 ：多瑞吉 ） 是 1991年美國(guó)AIZA公司應(yīng)用高科技技術(shù)將芬太尼藥物制成的透皮貼劑 ， 由于其采用緩慢釋放方法 ， 每一貼多瑞吉可持續(xù) 72小時(shí)藥效 ，降低了不良反應(yīng)率 ， 是較理想的癌癥止痛藥物之一 ， 也是治療非癌性慢性持續(xù)性疼痛的較安全的藥物之一 赤港陽(yáng)訟崇址抒餾對(duì)聾緒壕釀伯托蝗拙砍鉤眩油捶詫褥酸袒杖幢吏逮姓沃麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 使用方法： ? 粘貼多瑞吉應(yīng)選擇軀干或上臂非刺激或非輻射的平整皮膚 ， 最好是無(wú)毛發(fā)區(qū)域 。清潔并干燥皮膚 （ 不要用肥皂 、 油劑或洗滌劑清潔 ） 啟封后立即使用 ， 務(wù)必使藥膜與皮膚粘貼平整 、 牢固 ， 應(yīng)用手掌用力按壓 3060秒 ， 使貼劑與皮膚完全貼附 。 初次使用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥的患者 ，