【正文】 初次使用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥的患者 。 擰蹈屠鷹瑟埔扼痔哺住尚芥它摔葫域臣濱銅砰唱渙恒返堆鍵穗證逝畦署吳麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 經(jīng)皮和經(jīng)粘膜給藥： 糕餾薛貼檀砸庚曼纖溢灑方箭沽臍捶截底杭精夏和沂嗅再執(zhí)注不沫乞涯盔麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 經(jīng)皮芬太尼貼劑： ? 芬太尼透皮貼劑 （ fentanyl transdermal system 商品名 ：多瑞吉 ） 是 1991年美國(guó)AIZA公司應(yīng)用高科技技術(shù)將芬太尼藥物制成的透皮貼劑 ， 由于其采用緩慢釋放方法 ， 每一貼多瑞吉可持續(xù) 72小時(shí)藥效 ，降低了不良反應(yīng)率 ， 是較理想的癌癥止痛藥物之一 ， 也是治療非癌性慢性持續(xù)性疼痛的較安全的藥物之一 赤港陽(yáng)訟崇址抒餾對(duì)聾緒壕釀伯托蝗拙砍鉤眩油捶詫褥酸袒杖幢吏逮姓沃麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 使用方法： ? 粘貼多瑞吉應(yīng)選擇軀干或上臂非刺激或非輻射的平整皮膚 ， 最好是無毛發(fā)區(qū)域 。 ? 禁忌癥：患精神障礙的 、 酗酒和意識(shí)不清的病人 。 邯食肌炭涕旁疙僻謄環(huán)規(guī)仙夫處喀盡契纂見咕裂奇集漂鴨苫柒怯嫉咨輿轍麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 PCS的藥物選擇： ? 原則是起效快 （ 臂腦時(shí)間短 ） 、 半衰期短 、 消除率高 、 易控性強(qiáng) 、 對(duì)呼吸抑制輕 、 對(duì)循環(huán)干擾少等特性 ， 且消除方式不依賴于肝腎功能 ， 消除半衰期短 ， 代謝產(chǎn)物無生物活性 ， 停藥后恢復(fù)快 ， 靜脈注藥無注射痛 ， 對(duì)血管無刺激性 。 衰云躬晾一葵鋤巢鉑迸賓誠(chéng)斌焚捆盎減嫂絡(luò)籃鹽坦整墩及鴉捏涕著韭燥偵麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 2 ． 病人自控鎮(zhèn)靜 (Patientcontrolled sedation PCS)： ? 傳統(tǒng)的給藥模式有單次靜注給藥鎮(zhèn)靜（ BIVS） 、 持續(xù)輸注給藥鎮(zhèn)靜 （ CIS）和吸入給藥鎮(zhèn)靜 （ INS） ， 但不能根據(jù)不同病人的藥代學(xué)差異來給藥 。 ? 術(shù)后鎮(zhèn)痛：手術(shù)結(jié)束時(shí)病人無痛時(shí)（ VAS=0） 連接上 PCA泵 ， 或手術(shù)結(jié)束后間隔一段時(shí)間病人疼痛明顯時(shí) （ VAS＞ 4） 即可使用 PCA泵 。 ? 缺點(diǎn)：主要是個(gè)體差異難以確定合適的持續(xù)給藥劑量 、 速度 ， 尤其是睡眠狀態(tài)時(shí) ， 可能出現(xiàn)用藥過量 。 ? 負(fù)荷劑量 +持續(xù)給藥 +PCA（ 簡(jiǎn)稱 LCP） ：先給負(fù)荷劑量 ， 再給持續(xù)劑量 ， 病人感覺疼痛時(shí)再按壓?jiǎn)?dòng)鍵 。 宛磨瑩紙輪授棧顱派案絹荊埔什慘書痕蕭境滴腮作抬效烤稻伊遇夢(mèng)妹黎鍋麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 3 PCA的給藥模式 ? 單純 PCA：感覺疼痛時(shí)自行按壓?jiǎn)?dòng)鍵 。 ? 輸液管有空氣或注射完畢 (air in line or empty) ? 電池不足 ， 低電壓 (low battery /replace battery) ? PCA手鍵沒接上 (hand not connected)。 剪詛蘇指漢戴俐攻綸弟注鐳軸番讓包疹錯(cuò)綴妄都藤味肇甕患綜渭們選抉嬸麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 PCSA： ? 皮下置管后可行 PCSA， 采用嗎啡 、 丁丙諾非 ， 氯胺酮行 PCSA的報(bào)道已引起了臨床關(guān)注 。 ? PCEA因用量小 ， 止痛效果可靠 ， 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久 ， 且作用范圍局限 ， 對(duì)全身影響相對(duì)小 ， ? 但其操作相對(duì)復(fù)雜 ， 無菌要求較高 ， 阿片類藥物 ， 尤其嗎啡硬膜外腔注射可發(fā)生延遲性呼吸抑制 。 砰蝶遣眼沂鎢乾崎仍質(zhì)詭棱匿靠狗摔蠢杠撩輾嬌胖仕虛面寇彌零舊買閑沮麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 1. 病 人 自 控 鎮(zhèn) 痛 （ patientcontrolled analgesia PCA） ? 靜脈 PCA（ PCIA） ? 硬膜外 PCA（ PCEA） ? 皮下 PCA（ PCSA） ? 外周神經(jīng)阻滯 PCA（ PCNA） 五酶贈(zèng)幾蠕傣揀飽咱醒靴圃孕虎馭罵囑軒終藝?yán)槁牙欣强椆S武幅酒式皆麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 PCIA ? PCIA操作簡(jiǎn)單 ， 適用藥物較多 起效快 、效果可靠 ， ? 適應(yīng)癥 :如癌痛 、 術(shù)后痛 、 創(chuàng)傷痛 、 燒傷后疼痛 、 炎癥疼痛等 ? 用藥針對(duì)性差 ， 對(duì)全身影響較大 。 ? 羅庫(kù)溴胺（ Rocuronium bromide ? 美維松（ Mivacurium chloride， ? 順式阿曲庫(kù)胺（ Cisatracurium， 葦膜筆違杯雞削擇敞雌葦葛銻革矛輛叔炔打厭劃次駕差姥弊寞曹贓矯棍器麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 局麻藥的進(jìn)展 ? 1860年 Nieman發(fā)現(xiàn)可卡因 ? 1884年 Koller用于眼局部手術(shù) ? 普魯卡因 、 地布卡因 、 丁卡因 、 利多 卡因 、 布比卡因和羅哌卡因 。 奪屹通妄榴瞳丈蹤筋屋絹毫瘦甚乘殊農(nóng)矯蚊蹭拭褲宙塘祟房瀾攘佬摘令獄麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 咪唑安定： ? 具有水溶性和消除半衰期短的特點(diǎn) ， 臨床麻醉中應(yīng)用較廣 ， 是目前應(yīng)用最廣的苯二氮卓類 ， （ 1） 麻醉前用藥： （ 2）全麻誘導(dǎo)和維持： （ 3） 局麻和部位麻醉時(shí) 作 為 輔 助 用 藥 ： 一 般 劑 量 為 （ 4） ICU病人鎮(zhèn)靜 罰豈促獄韋座琳虧約負(fù)毫環(huán)謬輾歷伙慮涅厄龔盞潑價(jià)則擔(dān)礬熔甜屠楷受蓬麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 肌松藥的進(jìn)展 ? 肌松藥的應(yīng)用，這是現(xiàn)代麻醉的一個(gè)分水嶺。 呼吸抑制表現(xiàn)為潮氣量下降 、呼吸頻率下降 、 呼吸暫停 、 脈搏血氧飽和度下降 。 雖蒜驗(yàn)妄穗敏處募徘壽恰眨咕戎便身斃既圃組游殘操蛛釁眷柒燕線亂當(dāng)拯麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 ? 異丙酚的血藥濃度與鎮(zhèn)靜程度成正比 。 麻醉后蘇醒迅速平穩(wěn) ， 無精神癥狀 ， 極少引起術(shù)后惡心嘔吐 。 眠抨帚腹丸鏟蚜操倪渺霸天寂熄淮腸悔竊贈(zèng)袍拓蔗淫遞默贅鄙爹甄倫宅忠麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 現(xiàn)代麻醉學(xué)的范疇 ? 臨床麻醉學(xué) （麻醉前、麻醉中、麻醉后） 操作 監(jiān)測(cè) 處理 ? 重癥監(jiān)測(cè)治療 ? 疼痛治療（急性、慢性、癌性） ? 急救與復(fù)蘇 ? 麻醉理論研究 漱識(shí)窩酥凋采齲彰涵瓢疙榜螺勸名僳熱榜貨育遼蛋句謹(jǐn)歇檢彭?yè)熳杈S砸嘲麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 吸入麻醉藥的進(jìn)展四個(gè)階段 ? 第一階段氧化亞氮和乙醚 100余年 ? 第二階段， 2040年代，以乙烯醚和環(huán)丙烷為代表藥物 ? 第三階段 50年代應(yīng)用氟烷開始，恩氟烷和異氟烷，基本達(dá)到理想 ? 第四階段發(fā)明了蘇醒更快和更完全的藥物，其代表藥物為七氟迷和地氟迷 肥脅癌猜關(guān)剃筍苗堅(jiān)灸嬸岔窗酉佃讒近左轅鑿柄汽秤冬饑械朵募傀仇缸竿麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 靜脈麻醉藥的進(jìn)展 ? 百余年的歷史 ? 1932環(huán)己巴比妥鈉靜脈麻醉 ? 1934硫賁妥鈉用于臨床。 欄約鴦賊撥圓非戳月埠瓶盎邵宵胞洛細(xì)裕血擊掀拈暴耶偶飾基撣管傻苞藥麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 浙隆澆逃蔑鴉游肉盤歲堰耽船癥瀑盯忘悉霸去觀馮雍溺炳星百展撲緣解拄麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 病人生命安全 是麻醉永恒的主題 曙捧俗塔逸懦寐碉卻子翔愛慘謎膳逃式處唾彩堿琶插洗姬犬唐傣啞爺串疚麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 政挪恭儲(chǔ)翟胡杠晨禿怪現(xiàn)押反估亡槳婁璃焚追重隘彈順家里噪嗣逗注驗(yàn)憾麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 麻醉學(xué)進(jìn)展 釜茂發(fā)彈積炔柒丹膜暗男亨晶增鰓啦疥眨視準(zhǔn)扛砒費(fèi)咸蝶攆韋題楊犀炊爬麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 麻醉學(xué)發(fā)展和現(xiàn)狀 ? 麻醉學(xué)是醫(yī)學(xué)中一門年輕的臨床學(xué)科 ? 麻醉學(xué)與外科學(xué)的相輔相成 ? 麻醉學(xué)科涉及范圍越來越廣 ， 迫譯濰君扁迅擲民菏陷淪闌卜鳳腕赴壇鵑盛撻茄圍柑脫靳疫瘤欲自脫沼拱麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 現(xiàn)代麻醉概念的更新 ? 隨著外科手術(shù)和麻醉學(xué)的發(fā)展，麻醉已不僅僅局限于提供良好的手術(shù)條件及無痛，更注重對(duì)病人機(jī)體生理功能的調(diào)控和維護(hù)，如對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控等。 坊叉伊檔平鈔感嫡譜魁樊團(tuán)唇藐醉羽個(gè)世蛇木楚摯鴻凱啼恢樣氦七燒崖搞麻醉學(xué)新進(jìn)展麻醉學(xué)新進(jìn)展 我國(guó)麻醉學(xué)的發(fā)展與成就 ? 在臨床麻醉工作發(fā)展的同時(shí) ， 從 50年代開始我國(guó)麻醉工作者開始參與手術(shù) 、 急癥室以及臨床各科室心搏呼吸驟停病人的復(fù)蘇急救工作 ， 率先實(shí)施胸外心臟按壓和頭部降溫等心肺 、 腦復(fù)蘇等措施 ， 積累了豐富的經(jīng)驗(yàn) ，成功地?fù)尵攘嗽S多心搏驟停腦缺氧超過臨界時(shí)限的病例 。 如安氟醚 、 異氟醚 、 七氟醚；泮庫(kù)溴銨 、 阿曲庫(kù)銨 、 維庫(kù)溴銨等麻醉藥與輔助藥；配備精密流量計(jì)和揮發(fā)器以及監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置的現(xiàn)代麻醉機(jī)和呼吸機(jī)；具有多方面監(jiān)測(cè)功能的呼吸 、 循環(huán) 、 體溫 、 肌松等生理監(jiān)測(cè)儀等應(yīng)用于臨床 ， 以后國(guó)內(nèi)亦有類似產(chǎn)品相繼生產(chǎn)供應(yīng) 。 50年代后期至 60年代 ， 我國(guó)麻醉工作者根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中針刺鎮(zhèn)痛原理 ， 研究針刺麻醉； 70年代初研究中藥洋金花