【正文】 VitB12 的吸收涉及內(nèi)因子依賴(lài)與不依賴(lài)內(nèi)因子兩條途徑。臨床試驗(yàn)：口服 VitB12 300ug/d 達(dá)不到正常的血漿濃度，如果 1000ug/d可保持與肌注一樣的體內(nèi) VitB12儲(chǔ)存水平，糾正惡性貧血。 Fact two:教科書(shū) —對(duì)急腹癥患者給予麻醉性鎮(zhèn)痛劑，可掩蓋體征，對(duì)診斷不利。對(duì) 73例急腹癥患者，給予嗎啡或安慰劑比較，兩者在正確診斷方面無(wú)差別。 醫(yī)療費(fèi)用成為國(guó)家、病人、醫(yī)院和醫(yī)生面臨的頭痛問(wèn)題 病人期望值增高 病人及家屬知識(shí)水平的提高，要求既有效又經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生的責(zé)任的壓力是空前未有的，何種醫(yī)療措施能達(dá)到這種要求？ 重新定義治療效果 長(zhǎng)期以來(lái)，判斷療效是根據(jù)實(shí)驗(yàn)室或儀器檢查結(jié)果（中間指標(biāo)），忽略了臨床最終結(jié)局（終點(diǎn)指標(biāo)），誤認(rèn)為中間指標(biāo)的改善代表著一種治療是否有效。自 60年代臨床研究迅速發(fā)展以來(lái)， RCT和 Meta分析應(yīng)用日益增多，費(fèi)用和終點(diǎn)問(wèn)題日益受到重視。循證醫(yī)學(xué)提倡以病人為中心而不是以疾病為中心，因此主張判斷一種療法是否有效，應(yīng)使用與病人密切相關(guān)的臨床指標(biāo)（如病死率、日常生活能力、生命質(zhì)量等）而不是實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)改變等中間指標(biāo)。如對(duì)臨床醫(yī)生和病人來(lái)說(shuō)，了解一種新療法是否能降低糖尿病患者的死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)比只是了解是否改變血糖水平更有意義。 三、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)科研 循證醫(yī)學(xué) ( Evidencebased medicine, EBM) 是臨床流行病學(xué)和現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合的典范 ， 其中最佳證據(jù)主要是指隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (Randomized controlled trials， RCT)及針對(duì)特定疾病綜合所有 RCT所 作 出 的 系 統(tǒng) 評(píng) 價(jià) (systematic review ,SR)。 循證醫(yī)學(xué)是 21 世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué) ， 也為 21世紀(jì)的臨床科研提出了新的要求 、提供了新的思路 ， 對(duì)臨床科研的各個(gè)步驟均產(chǎn)生了不同程度的影響 。 臨床科研大大落后于臨床實(shí)踐 臨床科研數(shù)量少，質(zhì)量差 臨床醫(yī)生可用的數(shù)據(jù)庫(kù)少，證據(jù)不多 2 .臨床科研存在問(wèn)題 以臨床病例報(bào)告為主 未設(shè)對(duì)照 /病例選擇和分組未能隨機(jī)化 療效評(píng)價(jià)多使用中間指標(biāo) 方法學(xué)描述不完整 缺乏多中心協(xié)作和大樣本臨床研究 統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)不當(dāng) 結(jié)論的科學(xué)性值得考慮 我國(guó)臨床科研現(xiàn)狀 循證醫(yī)學(xué)與臨床科研選題 臨床科研的主要特性是課題的先進(jìn)性，即內(nèi)容上的創(chuàng)新性是科研選題得以成立的根本條件，要選擇前人沒(méi)有解決或沒(méi)有完全解決的問(wèn)題，這就要求必須先進(jìn)行科技查新。循證醫(yī)學(xué)對(duì)科技查新提出了新的要求： 首先對(duì)證實(shí)目前的研究現(xiàn)狀的證據(jù) (即醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) ) 的要求與傳統(tǒng)觀念不同，對(duì)防治性臨床科研而言，該證據(jù)主要指 SR及 RCT，在無(wú)法得到這兩類(lèi)文獻(xiàn)時(shí)，應(yīng)運(yùn)用評(píng)價(jià)臨床文獻(xiàn)的正規(guī)方法，根據(jù)文獻(xiàn)論證強(qiáng)度的大小，作出相應(yīng)結(jié)論。 其次，檢索的數(shù)據(jù)源除 Medline、 EBMbase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) (CBMdisk)等常用數(shù)據(jù)庫(kù)外，還應(yīng)包括 Cochrane圖書(shū)館。Cochrane圖書(shū)館是 Cochrane協(xié)作網(wǎng)制作的光盤(pán)，是治療研究證據(jù)的重要來(lái)源，是臨床醫(yī)學(xué)各專(zhuān)業(yè)防治方法的 SR和臨床對(duì)照研究試驗(yàn)的資料庫(kù)，包括了全世界由 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)成員從有關(guān)醫(yī)學(xué)雜志、會(huì)議論文集和其他來(lái)源收集到的單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中很大部分是不能從 Medline中檢索出來(lái)的。 循證醫(yī)學(xué)與科研設(shè)計(jì) 臨床科研設(shè)計(jì)的好壞不僅直接關(guān)系到科研的科學(xué)性、先進(jìn)性與可靠性，而且決定完成課題的速度與是否經(jīng)濟(jì)等問(wèn)題。循證醫(yī)學(xué)基于對(duì)概率認(rèn)識(shí)的增加、應(yīng)用新的流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)將臨床科研設(shè)計(jì)方案的論證強(qiáng)度按質(zhì)量和可靠程度分為 5 級(jí)，其中論證強(qiáng)度最強(qiáng)的是綜合所有最佳研究的 Meta分析，其次是單個(gè)樣本量足夠的RCT， RCT是防治性研究的最可靠依據(jù) (“金標(biāo)準(zhǔn) ” ) ，這就要求在進(jìn)行臨床科研設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)盡可能采用 RCT。 當(dāng)然由于研究目的的不同，并非所有的臨床試驗(yàn)都能夠或適宜采用 RCT ，其他還可作為研究依據(jù)的是隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、流行病學(xué)橫斷面分析以及臨床非隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)等，但它們的論證強(qiáng)度不及 RCT。如進(jìn)行小兒腸套疊的空氣灌腸療法是否較鋇灌腸為佳的比較時(shí) ,我國(guó)某一醫(yī)院在 1983 年已完成 2496例空氣灌腸治療 ,但因?yàn)樵撗芯渴菬o(wú)對(duì)照的系列病例觀察 ,只具有四級(jí)論證強(qiáng)度 ,說(shuō)服力很差 ,而國(guó)外只有 101例病例資料的文獻(xiàn)卻被收錄入Cochrane 圖書(shū)館，因?yàn)槠淇蒲性O(shè)計(jì)是 RCT,具有較強(qiáng)的論證強(qiáng)度 ,科學(xué)地論證了鋇灌腸與空氣灌腸的療效比較。 循證醫(yī)學(xué)與試驗(yàn)觀察 傳統(tǒng)的治療效果評(píng)定往往依靠表面的 、 簡(jiǎn)單的指標(biāo)或近期療效 ， 如化驗(yàn)指標(biāo) 、 儀器或影像學(xué)檢查結(jié)果的改變等 。 循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為 ， 上述指標(biāo)并不能平行反映它們對(duì)病人預(yù)后的影響 ， 且有些對(duì)一般臨床指標(biāo)有顯著作用的藥物 ， 反而使病死率增加 ， 預(yù)后惡化 。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為臨床科研觀測(cè)的指標(biāo)應(yīng)主要是以病人為中心的預(yù)后指標(biāo) ， 包括主要終點(diǎn) (primary endpoint)、 次要終點(diǎn) (second endpoint) 和生活質(zhì)量 (quality of life) 等 ， 而前述中間指標(biāo)或替代指標(biāo)僅作為參考 。 如近 200年來(lái)許多臨床試驗(yàn)都表明洋地黃對(duì)慢性充血性心力衰竭 (congestive heart failure,CHF)有較好療效 ,但 20世紀(jì) 90年代 ， 通過(guò)循證醫(yī)學(xué)證明 ,洋地黃類(lèi)藥物對(duì)CHF病人僅能降低住院率而不能降低病死率；再如在高血壓治療中 ， 短效鈣離子拮抗劑硝苯地平具明顯降壓效果 ,但循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn) ,它雖能降低血壓 ,但對(duì)患者總死亡率無(wú)有利影響 ,還增加冠心病病死率 ,生活質(zhì)量無(wú)明顯改善 。 循證醫(yī)學(xué)與科研總結(jié)概括 臨床科研的最后一個(gè)步驟是綜合分析作出結(jié)論 ,基本形式是撰寫(xiě)科研論文。如果不認(rèn)真、科學(xué)地分析總結(jié) ,臨床科研也會(huì)前功盡棄。要求對(duì)觀測(cè)指標(biāo)應(yīng)作科學(xué)的整理及臨床流行病學(xué)分析 ,以提高論文的質(zhì)量和可靠性。 總之 ,在 21世紀(jì) ,循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床科研產(chǎn)生了越來(lái)越大的影響 ,如英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)決定是否資助新的臨床試驗(yàn)時(shí) ,要求申請(qǐng)者提供是否做過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)及結(jié)果如何的資料 ,還要求系統(tǒng)評(píng)價(jià)的作者參與評(píng)審這些申請(qǐng)。我們應(yīng)依照循證醫(yī)學(xué)的要求開(kāi)展高質(zhì)量的 RCT及其他臨床研究 ,促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)研究方法學(xué)的改善和質(zhì)量的提高 ,提高臨床科研水平 ,促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。 我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)科研存在問(wèn)題和差距 絕大多數(shù)的臨床試驗(yàn)是在非華人群體中完成的，其結(jié)果能否直接搬到中國(guó)應(yīng)用是一個(gè)問(wèn)題； 中國(guó)多數(shù)臨床醫(yī)生檢索、評(píng)估和利用證據(jù)的意識(shí)和能力尚處于較低的水平； 絕大多數(shù)重要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)是以英文發(fā)表的，許多醫(yī)生由于英語(yǔ)水平的限制不能直接閱讀英文文獻(xiàn)； 計(jì)算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的總體水平較低和不平衡；國(guó)家和地區(qū)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體系在許多方面尚不具備發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的條件。 國(guó)內(nèi)發(fā)表的臨床試驗(yàn)質(zhì)量低： 臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式； 臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，許多先進(jìn)的方法不會(huì)用，不了解，只能總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)； 在隨機(jī)化、雙盲、對(duì)照選擇、病例的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)的選定方面存在較多問(wèn)題，報(bào)告的有關(guān)臨床療效不能重復(fù)或經(jīng)不住實(shí)踐考驗(yàn)。