【正文】 經(jīng)驗(yàn)，且要全方位搜集證據(jù)、分析證據(jù)、運(yùn)用證據(jù)，還須通過研究去創(chuàng)造證據(jù)。 (2)面對循證醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢和新醫(yī)療模式客觀要求，應(yīng)使醫(yī)學(xué)教育在專業(yè)結(jié)構(gòu)、課程體系、教學(xué)過程和教學(xué)結(jié)果方面發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)教育模式轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)首要是更新 5個觀念： ① 從知識經(jīng)驗(yàn)型人才培養(yǎng)目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)新開拓型人才培養(yǎng)目標(biāo) ： 創(chuàng)新開拓精神是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)客觀需要。 Ramsey等發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生掌握新知識情況與從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)年限之間呈顯著負(fù)相關(guān) 。 （一）循證醫(yī)學(xué)與教育觀念的更新 (1)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育在培養(yǎng)模式、專業(yè)結(jié)構(gòu)、課程設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法上同向新醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的實(shí)際相脫節(jié)，醫(yī)學(xué)教育以培養(yǎng)知識經(jīng)驗(yàn)型人才為目標(biāo)的教育觀念 ,存在以下問題： ①教學(xué)內(nèi)容陳舊，過分強(qiáng)調(diào)學(xué)科的系統(tǒng)性與完整性，又遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能跟上社會和醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展速度 ②教學(xué)方法過死，以灌輸?shù)姆绞揭髮W(xué)生死記硬背理論知識，致學(xué)生形成思維定勢，屈服于俗成的思路，重視知識傳授，忽視在方法論上給學(xué)生啟示與指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生基礎(chǔ)理論和基本訓(xùn)練較好，創(chuàng)造精神和創(chuàng)造能力不足 ③教學(xué)模式以教師為中心，強(qiáng)調(diào)教師在知識傳輸方面絕對權(quán)威 ④人才培養(yǎng)模式單一，著重培養(yǎng)知識經(jīng)驗(yàn)型人才。也必將帶來醫(yī)學(xué)教育的根本變化。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式經(jīng)歷了由生物醫(yī)學(xué)模式向 “ 生物 心理 社會醫(yī)學(xué)模式 ” 的轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學(xué)的興起為當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)教育改革指明了方向，也將促使我國醫(yī)學(xué)教育模式發(fā)生巨大的轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學(xué)是一新型的醫(yī)療模式，它反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢，代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向。 EBM是對經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的一場革命，隨著它的理論體系不斷發(fā)展成熟，人們預(yù)測 21世紀(jì)將是 EBM時代。 循證麻醉學(xué)對麻醉科醫(yī)師和病人的益處是巨大的 。 我們應(yīng)在麻醉學(xué)教學(xué)和實(shí)踐中鼓勵使用 EBM， 培養(yǎng)住院醫(yī)生掌握快速便捷查尋文獻(xiàn)的方法 ， 以適應(yīng)麻醉學(xué)中快速決策需要 。 這要求我們掌握系統(tǒng)評價的科研方法 。 EBM總結(jié)出臨床指南不斷影響醫(yī)療行為 ， 然而這些指南需要經(jīng)常評價和修正 ，因使用過時指南可能降低醫(yī)療質(zhì)量 。 盡管這是循證麻醉學(xué)的缺點(diǎn) ， 它可激勵我們在今后麻醉學(xué)研究中盡可能使用臨床研究終點(diǎn) 。 這反映了麻醉學(xué)比其它專業(yè)更注重基礎(chǔ)科學(xué) 。 正如 Goodman和 Horan所認(rèn)為的那樣 ， 麻醉學(xué)與其它以治療疾病為主的專業(yè)不同之處在于麻醉學(xué)中有真實(shí)結(jié)論作為 研究終點(diǎn) 的研究非常少 。實(shí)際上 ， 包括麻醉學(xué)在內(nèi)許多醫(yī)學(xué)實(shí)踐中這確屬事實(shí) 。 五、循證醫(yī)學(xué)的局限 著名流行病學(xué)家 Archie Cochrane認(rèn)為隨機(jī)對照試驗(yàn) (RCT)是最可靠的證據(jù)來源 。 評價 在仔細(xì)檢查將 EBM應(yīng)用于病人治療的過程之后，評價這一過程是必須的。 經(jīng)評價證據(jù)真實(shí)性和重要性后 ,可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能決定是否可將其用于具體病人 ,麻醉科醫(yī)師必須判斷實(shí)踐和研究證據(jù)的差別程度、技術(shù)措施可行性和具體病人特征等是否影響收益和風(fēng)險的估計(jì)。 麻醉科醫(yī)師的技術(shù)和醫(yī)院的級別都可能影響危險度 ,應(yīng)被考慮進(jìn)行利弊分析中。盡管這種控制措施在維持研究內(nèi)在有效性是必要的 ,但可能限制我們把臨床試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用于試驗(yàn)以外的病人。干預(yù)措施是否適用于你的患者，然后做出臨床決策以評估干預(yù)措施對病人的潛在利益。 循證結(jié)論的臨床應(yīng)用 ? 在嚴(yán)格評價證據(jù)后仍有問題存在，即你如何將這些證據(jù)與你的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，并決定是否及如何將之用于你對患者的治療中。指南是連接研究證據(jù)與臨床醫(yī)療實(shí)踐的橋梁。目前學(xué)者們公認(rèn)，循證指南（即在復(fù)習(xí)和評價現(xiàn)有臨床證據(jù)基礎(chǔ)上制定指南，在沒有證據(jù)情況下通過共識達(dá)成一致性推薦意見）最具權(quán)威性。在無金標(biāo)準(zhǔn)情況下，可依次使用其他依據(jù)，但可靠性降低，當(dāng)以后出現(xiàn)更好的證據(jù)時則應(yīng)及時使用更好的證據(jù)。利用 Meta分析，通過回顧和觀察對多個研究結(jié)果間效應(yīng)進(jìn)行合并，增大樣本含量和檢驗(yàn)效能，并在現(xiàn)有資料基礎(chǔ)上產(chǎn)生新知識的綜合 ,并針對某一問題的綜合研究提供系統(tǒng)的臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) ,從而達(dá)到增加收益、減少風(fēng)險和費(fèi)用開支目的。 建立麻醉評價組的構(gòu)想最早是在 1997年 ,但正式成立于 2021年 2月 ,工作內(nèi)容涉及到麻醉 、 重癥監(jiān)護(hù) 、 疼痛 、 急救與復(fù)蘇等 。 系統(tǒng)評價可涵蓋包括治療 、 病因 、 診斷 、 預(yù)后等諸多方面 。系統(tǒng)評價有 2個主要內(nèi)容 ， 一是系統(tǒng)全面地收集所有有關(guān)的發(fā)表和未發(fā)表的臨床研究 ， 二是應(yīng)用恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法對所收集的研究進(jìn)行分析處理 ,并對其結(jié)果作出最后評定 。 Systematic review 由 Beecher 等在 1955 年最早提出系統(tǒng)評價(systematic review)。 高質(zhì)量的證據(jù)是指采用了足夠的防止偏倚的措施，保證了結(jié)果真實(shí)性的、以病人為中心的臨床研究證據(jù)。 “ 證據(jù) ” 及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，臨床醫(yī)師應(yīng)盡可能對臨床研究證據(jù)的可靠性進(jìn)行評價和鑒別，并能使用當(dāng)前可得到的最佳研究證據(jù)幫助臨床決策。2 證據(jù)分級 EBM證據(jù)根據(jù)其質(zhì)量和可靠度大致可分為 5級 (可靠性降序 ) 一級：所有隨機(jī)對照試驗(yàn) (randomized controlled trials，RCT)的系統(tǒng)評價 /Meta分析； 二級：單個樣本量足夠的 RCT結(jié)果； 三級：設(shè)有對照組，但未用隨機(jī)方法分組； 四級：無對照的病例觀察； 五級：專家意見。然而 ,重點(diǎn)應(yīng)放在臨床醫(yī)生而不是研究者的需要 ,應(yīng)放在將醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)作為達(dá)到應(yīng)用目的的手段而非研究本身。外在真實(shí)性則是指所獲得的外部參考文獻(xiàn)是否適用于所觀察的研究對象。評價證據(jù)的真實(shí)性包括內(nèi)在真實(shí)性和外在真實(shí)性。1 準(zhǔn)則 ? 評價證據(jù)應(yīng)遵循證據(jù)的重要性和真實(shí)性相結(jié)合的原則。1 準(zhǔn)則 3由 Cochrane groups 及其單位組織將 Medline及 EMBASE檢索出來的隨機(jī)樣品文獻(xiàn)登記集中而成。 ： CochraneDatabase of Systematic Reviews為「 Cochrane 合作研究機(jī)構(gòu)」（ Cochrane Collaboration）所出版，其為一個個人與機(jī)構(gòu)共同組成之國際性網(wǎng)絡(luò)組織，有系統(tǒng)的研究上百種期刊文獻(xiàn)，專門從事有系統(tǒng)的評論儲備、維護(hù)和傳遞影響醫(yī)療保健相關(guān)之業(yè)務(wù)主題性評論。 循證醫(yī)學(xué)主要的四個資料庫 ? Journal Club：含括「 ACP Journal Club」（ American College of Physicians，美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會出版）與「 EvidenceBased Medicine」（ ACP與 British Medical Journal Group合作出版）兩種出版品，每月至少過濾 50種以上之核心期刊，搜尋最佳之原始與評論性文章，結(jié)構(gòu)化整理摘要出其中重要證據(jù)所得。 互聯(lián)網(wǎng)上還有各種臨床實(shí)踐指南庫（ ）。 EBM Base和 BIOSIS以及其它的數(shù)據(jù)庫也可供查尋，這些數(shù)據(jù)庫可從 CDROM和因特網(wǎng)上查尋。 以光盤 CDROM和英特網(wǎng)形式發(fā)表的一種電子出版物 ， 國際 Cochrane協(xié)作網(wǎng)產(chǎn)品每年四期 ， 是臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)防治方法系統(tǒng)評價和臨床對照試驗(yàn)資料庫 ， 是治療研究證據(jù)最新信息的來源 。 這些證據(jù)可在 Cochrane協(xié)作網(wǎng)出版的電子期刊 Cochrane協(xié)圖書館 The Cocharane Library網(wǎng)上查到 ， 并免費(fèi)獲得摘要 。Cochrane圖書館目前包含超過 1221個系統(tǒng)評價或評價原文 ， 及超過 250000篇隨機(jī)或臨床對照試驗(yàn)的參考文獻(xiàn) 。 中心旨