【正文】 的風(fēng)險(xiǎn)。 Medline為大多數(shù)醫(yī)生所熟知，所需內(nèi)容可通過其中的主題詞、關(guān)鍵詞和自由詞等查得。 Cochrane協(xié)作網(wǎng)為一國際性 、 非盈利性的民間學(xué)術(shù)團(tuán)體 ， 其實(shí)體是 Cochrane圖書館 ， 旨在通過制作 、 保存 、 傳播和更新系統(tǒng)評價(jià) ， 提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率 ， 幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策 ， 并將相關(guān)內(nèi)容和參考資料以光盤形式每年 4期向全世界發(fā)行 。 1992年底 ， 由他的學(xué)生和合作者 Iain Chalmers博士發(fā)起 ， 成立了世界上第一個(gè) Cochrane中心 。 1993年在牛津召開了第一屆 Cochrane 年會(huì) ， 正 式 成 立 了 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)( 建立了全球最全面的以臨床治療研究為主資料庫 Cochrane 圖書館 （ ） 。 目前包括 50個(gè)專業(yè)協(xié)作組 ， 幾乎涵蓋整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域 ， 主要產(chǎn)出系統(tǒng)評價(jià) 。 網(wǎng)址： Cocharane 。 中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫是目前檢索中文文獻(xiàn)應(yīng)用最多的數(shù)據(jù)庫。 《 Best Evidence》 是另一種電子期刊，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后方面的經(jīng)評價(jià)后的研究結(jié)果，網(wǎng)址： 。 循證醫(yī)學(xué)雜志，提供臨床醫(yī)學(xué)研究的最佳證據(jù)，為二次發(fā)表的摘要文獻(xiàn)加專家點(diǎn)評； // Clinical evidence. A pendium of the best available evidence for effective health care. 美國內(nèi)科學(xué)會(huì)和英國醫(yī)學(xué)雜志聯(lián)合主編的最佳研究證據(jù)集，資料涉及臨床有關(guān)學(xué)科和某些嚴(yán)重危害人類健康的疾病的研究成果。 : Database of Abstracts of Reviews of Effectivenes 收錄評論性文章的全文性資料庫，由 National Health Services? Centre for Reviews and Dissemination（ NHSCRD）組織出版，此一組織針對部分經(jīng)過評估、挑選有學(xué)術(shù)價(jià)值的醫(yī)學(xué)期刊中的系統(tǒng)性評論的文章，并將只集合而成 DARE。 ： CochraneCentral Register of Controlled Trials 超過 300,000種有關(guān)健康保健的控制試驗(yàn)樣品參考性書目資料，內(nèi)容包括 RCT〈 Randomized Controlled Trials〉 及 CCT〈 Clinical Controlled Trials〉 。 評價(jià)證據(jù) 32 證據(jù)分級 3如果一項(xiàng)研究顯示某種診斷性試驗(yàn)不準(zhǔn)確或者某種麻醉方法對病人預(yù)后有負(fù)面影響 ,那么再去評價(jià)證據(jù)的真實(shí)性就沒有必要了。內(nèi)在真實(shí)性主要是從方法學(xué)上評價(jià)研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性 ,從而推斷其可靠性。 總之 ,這些問題有助于判斷研究結(jié)果的臨床應(yīng)用價(jià)值 ,這一過程已被大多數(shù)醫(yī)生所熟悉。 3 嚴(yán)格評價(jià)證據(jù)是我們借以回答研究中檢索的材料的兩個(gè)主要問題的過程。在治療方面，國際公認(rèn)大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)和 RCT的系統(tǒng)評價(jià) /Meta分析結(jié)果，是證明某種療法的有效性和安全性最可靠的證據(jù) (金標(biāo)準(zhǔn) )。包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等各方面的研究。 Glass等在 1976年予以命名 。 類似于所包括的有建設(shè)性隨機(jī)臨床試驗(yàn) ,系統(tǒng)評價(jià)利用最準(zhǔn)確 、 細(xì)致的描述 ,使誤差降至最低 ,為所得臨床結(jié)論提供最有力的證據(jù) 。Cochrane協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)評價(jià)是當(dāng)今最可靠的證據(jù)評價(jià) ,現(xiàn)有系統(tǒng)評價(jià)組 51個(gè) 。 Meta analysis Meta分析 (Meta analysis,又稱匯總分析，薈萃分析 )是 EBM中最常用的系統(tǒng)評價(jià)方法 ,它是匯總多個(gè)小樣本 RCT進(jìn)行總體效應(yīng)評價(jià)的一種方法，是對傳統(tǒng)綜述的改進(jìn)。國際上相關(guān)學(xué)者公認(rèn) RCT的系統(tǒng)評價(jià)或 RCT結(jié)果，是證明某種療法有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）。 臨床實(shí)踐指南（ clinical practice guidelines， CPD）簡稱指南，是指人們針對特定臨床情況，系統(tǒng)制定出幫助臨床醫(yī)師和病人做出恰當(dāng)處理指導(dǎo)性意見（推薦意見）。循證指南參照證據(jù)水平對推薦意見強(qiáng)度進(jìn)行標(biāo)注，幫助臨床醫(yī)師在指南指導(dǎo)下選擇當(dāng)前相對較好治療方案。若某些臨床問題尚無指南推薦意見，則可依次參考系統(tǒng)評價(jià)（ systematic review,SR）， RCT及其他臨床研究結(jié)果。你的患者是否與試驗(yàn)中患者大不相同 ,試驗(yàn)結(jié)果對你有無幫助 (結(jié)果可否推廣 ?)。大多數(shù)臨床治療性研究是在人為控制多種因素情況下評價(jià)治療是否有效。當(dāng)你決定治療性研究結(jié)果是否可用于你病人的時(shí)候 ,你還須明確考慮這種治療對你的病人不利之處。如果一個(gè)臨床研究證明對頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)病人使用局麻可降低死亡率 ,但若醫(yī)師對局麻技術(shù)不熟練 ,就應(yīng)選擇全麻 ,因行局麻危險(xiǎn)性可能超過全麻改善病人預(yù)后的潛在好處。 但病人的價(jià)值觀也會(huì)影響可行性治療的選擇。 我們?nèi)绾纬晒Φ貞?yīng)用 EBM？ 我們?nèi)绾握_提出問題？ 我們是否找到有用的答案？ 我們是否將試驗(yàn)結(jié)論實(shí)際用于臨床實(shí)踐？我們是否能做得更好 ? 評價(jià)和分析上述治療措施的有效性 ,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以提高醫(yī)療水平。 而現(xiàn)今可供我們查尋的符合 RCT的臨床研究太少 。 麻醉學(xué)處于不同尋常的地位 ， 因?yàn)槲覀兯鲆磺胁辉谟谥委煴旧?， 而是有助于其它干預(yù)措施 。 中間結(jié)論 ， 如實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 、 動(dòng)脈壓或其它生理學(xué)參數(shù)是麻醉學(xué)研究的主要終點(diǎn) 。 Gotzsche及其合作者在系統(tǒng)評價(jià)中提到使用中間結(jié)論的缺點(diǎn)是當(dāng)我們尋找證據(jù)以支持臨床決策時(shí)有缺陷 。 另一方面 ， EBM被認(rèn)為是靜態(tài)的而非動(dòng)態(tài)的 。 因此 ， 麻醉科醫(yī)師必須學(xué)會(huì)評價(jià)指南和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) ， 以確定指南是否有效和更新 。 EBM可更好地把有效科學(xué)文獻(xiàn)與臨床工作相結(jié)合 ， 把病人利益與臨床決策相結(jié)合 ， 告訴我們什么治療能改善病人預(yù)后 。我們應(yīng)將 EBM原理用于臨床研究以向臨床提供更多有效證據(jù) ， 以滿足現(xiàn)代麻醉學(xué)需要 。 六、結(jié)語 盡管 EBM在麻醉學(xué)和危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用起步較遲，但發(fā)展很快，已經(jīng)逐步融入到現(xiàn)代麻醉的實(shí)踐中。 第二章 循證醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)的影響 一、循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育 二、循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐 三、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)科研 一、循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。從醫(yī)學(xué)教育的角度看，循證醫(yī)學(xué)是一種與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同的學(xué)習(xí)方法，是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀。臨床醫(yī)學(xué)教育必須順應(yīng)這一趨勢，按照循證醫(yī)學(xué)的基本思想促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育觀念的更新，推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育模式的改革。這種新型醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生不僅對醫(yī)療實(shí)踐、也對醫(yī)學(xué)教育提出了更深更廣的要求。由于循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)性和有效性已得到國內(nèi)外臨床醫(yī)師的公認(rèn)，因此循證醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是 21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)。 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育長期一成不變的模式雖能為在校醫(yī)學(xué)生奠定理論基礎(chǔ) ， 但隨著科技水平飛速發(fā)展 ，醫(yī)療技術(shù)也突飛猛進(jìn)不斷更新 ， 傳統(tǒng)教育模式在某種程度上來說已經(jīng)無法完全適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展需要 ，使我們現(xiàn)有知識和臨床技術(shù)隨著時(shí)間飛逝而逐漸過時(shí) 。 為改變目前大部分臨床醫(yī)學(xué)教育只注重短期內(nèi)增長知識 、 而忽視創(chuàng)新精神和能力培養(yǎng)的狀況 ， 必須進(jìn)行教學(xué)模式改革 ， 把循證醫(yī)學(xué)知識引入到教學(xué)活動(dòng)中 。傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)師個(gè)體經(jīng)驗(yàn)，循證醫(yī)學(xué)則