【正文】 要求醫(yī)師將個(gè)體經(jīng)驗(yàn)與最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來(lái)做出決策。 ②從傳播臨床知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)習(xí)：傳統(tǒng)教育重在知識(shí)灌輸，適應(yīng)現(xiàn)代臨床需要的循證醫(yī)學(xué)臨床教育則重在能力培養(yǎng)，即教會(huì)學(xué)習(xí)，使我們由知識(shí)被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)主動(dòng)設(shè)計(jì)者。臨床知識(shí)具有無(wú)限性，在有限時(shí)間與無(wú)限臨床知識(shí)的矛盾面前，變死學(xué)為巧學(xué)。 ④從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索：改變處于被動(dòng)服從地位，不要一味接受現(xiàn)成知識(shí)，要充分發(fā)揮求知積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索，由獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí)。終身教育不再是為傳授知識(shí)，而是促進(jìn)人的發(fā)展。 教育中注重基礎(chǔ)理論和訓(xùn)練的培養(yǎng) ， 但學(xué)生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不夠 。 (1)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革首要任務(wù)是引入循證醫(yī)學(xué)教育課程 ? 為醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生設(shè)置循證醫(yī)學(xué)教育課程 ， 已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育課程改革的重要內(nèi)容 。院校臨床教師首先普及循證醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能 ， 從教師開(kāi)始更新觀念 。 對(duì)初年醫(yī)學(xué)生可講授循證醫(yī)學(xué)的概論 ， 讓學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)理念和思維 、 基本概念和原則 ， 引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)事物發(fā)展的雙重性 ， 開(kāi)闊視野 ， 改變不良的觀念和學(xué)習(xí)方式 。 通過(guò)循證醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí) ， 學(xué)生可以掌握學(xué)習(xí)技巧和方法 ， 成為終身自我教育者 。 (2)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)信息學(xué)和臨床流行病學(xué)教育 ? 美國(guó)醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(huì)發(fā)表了 “ 醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)目標(biāo)報(bào)告 (MSOP)”，提出了具體學(xué)習(xí)目標(biāo)。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校已開(kāi)設(shè)計(jì)算機(jī)課程和文獻(xiàn)檢索課程，隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的產(chǎn)業(yè)化和普及化，醫(yī)學(xué)生將能夠運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)獲取大量的文獻(xiàn)信息和醫(yī)學(xué)信息。臨床流行病學(xué)將流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法應(yīng)用于臨床診斷和治療，作為臨床決策的科學(xué)基礎(chǔ)。 ? ③要打破基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的嚴(yán)格區(qū)分： (3) 改革教學(xué)方式 ? 目前我國(guó)培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生最大弱點(diǎn)是創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足，這與長(zhǎng)期采取灌輸式教學(xué)方法有關(guān)。 ? 循證醫(yī)學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)都對(duì)醫(yī)護(hù)人員的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力提出更高的要求。 ? 美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的以問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)方法也值得借鑒。這種醫(yī)學(xué)教育方法由于打破了基礎(chǔ)課程與臨床課程的嚴(yán)格界限，使醫(yī)學(xué)生及早接觸臨床，增加了醫(yī)療感性知識(shí)，從病人的整體中學(xué)習(xí)有關(guān)疾病的基礎(chǔ)和臨床知識(shí)、理論和技能，有利于激發(fā)醫(yī)學(xué)生的求知欲和學(xué)習(xí)的方向性。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教育觀念已不適應(yīng)循證醫(yī)學(xué)時(shí)代的醫(yī)學(xué)教育的需要，循證醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)教育新觀念的引入將是必然趨勢(shì)。 二、循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐 醫(yī)師處置臨床問(wèn)題是由許多不確定性，這種不確定性常用概率表示。循證醫(yī)學(xué)是兼具科學(xué)方法，且以病人為中心，以問(wèn)題為導(dǎo)向的方式，正確應(yīng)用可以提升整體的醫(yī)療品質(zhì)。為提供高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，即病人被告知的權(quán)力與了解醫(yī)學(xué)的最新進(jìn)展，循證醫(yī)學(xué)應(yīng)為醫(yī)學(xué)教育的核心原則。 不同地區(qū)臨床實(shí)踐差異極大 ? 美國(guó)四個(gè)州的 16個(gè)社區(qū)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)使用率的差異達(dá) 20倍 。如心梗溶栓在 20世紀(jì) 70年代即被證實(shí)有效，卻在 80年代才被廣泛使用。如心梗后減少猝死的利多卡因心律失常抑制試驗(yàn) (CAST)， 1498名可抑制性心律失?；颊哂懈]性心律失常死亡率 %（利多卡因）和 %（安慰劑）。 醫(yī)學(xué)信息爆炸與醫(yī)生的繁忙 ? 每年大約 25000種醫(yī)學(xué)雜志出版； ? 生物醫(yī)學(xué)信息每隔 19年翻一番； ? 同時(shí)臨床醫(yī)生沒(méi)有足夠的時(shí)間獲取證據(jù)，也不知檢索方法； ? 提供臨床證據(jù)的資源太少； ? 手邊的雜志和檢索工具不足； ? 大多數(shù)證據(jù)來(lái)源于國(guó)外，語(yǔ)言障礙； ? 國(guó)內(nèi)雜志臨床研究有限，質(zhì)量有待提高。研究表明惡性貧血病人口服 VitB12 可以吸收， VitB12 的吸收涉及內(nèi)因子依賴(lài)與不依賴(lài)內(nèi)因子兩條途徑。 Fact two:教科書(shū) —對(duì)急腹癥患者給予麻醉性鎮(zhèn)痛劑，可掩蓋體征，對(duì)診斷不利。 醫(yī)療費(fèi)用成為國(guó)家、病人、醫(yī)院和醫(yī)生面臨的頭痛問(wèn)題 病人期望值增高 病人及家屬知識(shí)水平的提高，要求既有效又經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生的責(zé)任的壓力是空前未有的，何種醫(yī)療措施能達(dá)到這種要求？ 重新定義治療效果 長(zhǎng)期以來(lái)，判斷療效是根據(jù)實(shí)驗(yàn)室或儀器檢查結(jié)果（中間指標(biāo)），忽略了臨床最終結(jié)局（終點(diǎn)指標(biāo)），誤認(rèn)為中間指標(biāo)的改善代表著一種治療是否有效。循證醫(yī)學(xué)提倡以病人為中心而不是以疾病為中心，因此主張判斷一種療法是否有效，應(yīng)使用與病人密切相關(guān)的臨床指標(biāo)（如病死率、日常生活能力、生命質(zhì)量等）而不是實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)改變等中間指標(biāo)。 三、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)科研 循證醫(yī)學(xué) ( Evidencebased medicine, EBM) 是臨床流行病學(xué)和現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合的典范 ， 其中最佳證據(jù)主要是指隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (Randomized controlled trials， RCT)及針對(duì)特定疾病綜合所有 RCT所 作 出 的 系 統(tǒng) 評(píng) 價(jià) (systematic review ,SR)。 臨床科研大大落后于臨床實(shí)踐 臨床科研數(shù)量少，質(zhì)量差 臨床醫(yī)生可用的數(shù)據(jù)庫(kù)少，證據(jù)不多 2 .臨床科研存在問(wèn)題 以臨床病例報(bào)告為主 未設(shè)對(duì)照 /病例選擇和分組未能隨機(jī)化 療效評(píng)價(jià)多使用中間指標(biāo) 方法學(xué)描述不完整 缺乏多中心協(xié)作和大樣本臨床研究 統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)不當(dāng) 結(jié)論的科學(xué)性值得考慮 我國(guó)臨床科研現(xiàn)狀 循證醫(yī)學(xué)與臨床科研選題 臨床科研的主要特性是課題的先進(jìn)性，即內(nèi)容上的創(chuàng)新性是科研選題得以成立的根本條件，要選擇前人沒(méi)有解決或沒(méi)有完全解決的問(wèn)題，這就要求必須先進(jìn)行科技查新。 其次，檢索的數(shù)據(jù)源除 Medline、 EBMbase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) (CBMdisk)等常用數(shù)據(jù)庫(kù)外，還應(yīng)包括 Cochrane圖書(shū)館。 循證醫(yī)學(xué)與科研設(shè)計(jì) 臨床科研設(shè)計(jì)的好壞不僅直接關(guān)系到科研的科學(xué)性、先進(jìn)性與可靠性，而且決定完成課題的速度與是否經(jīng)濟(jì)等問(wèn)題。 當(dāng)然由于研究目的的不同，并非所有的臨床試驗(yàn)都能夠或適宜采用 RCT ，其他還可作為研究依據(jù)的是隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、流行病學(xué)橫斷面分析以及臨床非隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)等，但它們的論證強(qiáng)度不及 RCT。 循證醫(yī)學(xué)與試驗(yàn)觀察 傳統(tǒng)的治療效果評(píng)定往往依靠表面的 、 簡(jiǎn)單的指標(biāo)或近期療效 ， 如化驗(yàn)指標(biāo) 、 儀器或影像學(xué)檢查結(jié)果的改變等 。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為臨床科研觀測(cè)的指標(biāo)應(yīng)主要是以病人為中心的預(yù)后指標(biāo) ， 包括主要終點(diǎn) (primary endpoint)、 次要終點(diǎn) (second endpoint) 和生活質(zhì)量 (quality of life) 等 ， 而前述中間指標(biāo)或替代指標(biāo)僅作為參考 。 循證醫(yī)學(xué)與科研總結(jié)概括 臨床科研的最后一個(gè)步驟是綜合分析作出結(jié)論 ,基本形式是撰寫(xiě)科研論文。要求對(duì)觀測(cè)指標(biāo)應(yīng)作科學(xué)的整理及臨床流行病學(xué)分析 ,以提高論文的質(zhì)量和可靠性。我們應(yīng)依照循證醫(yī)學(xué)的要求開(kāi)展高質(zhì)量的 RCT及其他臨床研究 ,促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)研究方法學(xué)的改善和質(zhì)量的提高 ,提高臨床科研水平 ,促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。 國(guó)內(nèi)發(fā)表的臨床試驗(yàn)質(zhì)量低： 臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式； 臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，許多先進(jìn)的方法不會(huì)用，不了解，只能總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)； 在隨機(jī)化、雙盲、對(duì)照選擇、病例的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)的選定方面存在較多問(wèn)題，報(bào)告的有關(guān)臨床療效不能重復(fù)或經(jīng)不住實(shí)踐