【正文】 用途：頸部、四肢手術(shù) 藥物： %～ %羅哌卡因 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 局麻方法 作用部位 常用藥物 并發(fā)癥 表面麻醉 粘膜表面 1～ 2%丁卡因 2 ～ 4%利多卡因 局麻藥中毒 局部浸潤麻醉 組織內(nèi)神經(jīng)末梢 %普魯卡因 %利多卡因 局麻藥中毒 區(qū)域阻滯 組織周神經(jīng)纖維 %普魯卡因 %利多卡因 局麻藥中毒 神經(jīng)阻滯 臂叢阻滯 頸叢阻滯 肋間神經(jīng)阻滯 神經(jīng)干、節(jié)、叢 1%利多卡因 %布比卡因 %羅哌卡因 局麻藥中毒 膈神經(jīng)麻痹 Horner綜合征 氣胸 喉返神經(jīng)麻痹 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 INTRAVERTEBRAL ANESTHESIA 概念：將局麻藥注入株網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔， 阻滯脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。 ⒉脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越強(qiáng) ⒊蛋白結(jié)合率：血漿蛋白結(jié)合率越高，作用時(shí)間越長 ㈢吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除 ⒈影響藥物吸收的因素：①藥物劑量 ②作用部位 ③藥物性能 ④血管收縮藥 ⒉分布：血 →肺 →血供豐富器官 →血供差器官 ⒊生物轉(zhuǎn)化和清除：酰胺類在肝微粒體酶降解； 酯類被假性膽堿脂酶降解。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 全身麻醉的并發(fā)癥及其處理 ⒉ 下呼吸道梗阻（ lower airway obstruction） 原因：氣管導(dǎo)管扭折、堵塞或支氣管痙攣 表現(xiàn)：肺部啰音、呼吸困難、潮氣量降低、氣道阻力 高、缺氧發(fā)紺、心率增快、血壓降低。 ， 引起通氣不足 、缺氧或術(shù)后肺不張 。 ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 ，以右手持管插入鼻腔。確認(rèn)方法有： ④ 病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。 ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 氣管內(nèi)插管方法 ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 ，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開，或以右手拇指對(duì)著下齒列、示指對(duì)著上齒列，借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開。 因此，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁用 ? 某些肌松藥有組胺釋放作用（筒箭毒堿、潘庫溴，阿曲庫胺），有哮喘史和過敏體質(zhì)者慎用 ? 非去極化肌松藥的殘余肌松用新斯的明拮抗（新斯的明：阿托品 2： 1） ? 體溫過低可延長其作用時(shí)間；吸入麻醉藥 .某些抗生素(鏈霉素 .慶大霉素 .多粘菌素 )及硫酸鎂等，可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 麻醉性鎮(zhèn)痛藥（ Nnarcotic analgesic) 嗎啡（ morphine） ?藥理特點(diǎn)： ，解除疼痛 ，氣管痙攣 ，外周阻力和回心血量下降 ，引起欣快感和成癮 ?臨床應(yīng)用：鎮(zhèn)痛，麻醉前或麻醉輔助用藥 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 哌替啶（ pethidine） 藥理特點(diǎn) 、安眠、解除平滑肌痙攣 ，血壓和心排量下降 臨床應(yīng)用：麻醉前和麻醉中輔助用藥，術(shù)后鎮(zhèn)痛 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 芬太尼（ fentanyl） 藥理特點(diǎn)： （嗎啡的 75～ 125倍），時(shí)間短 ，大劑量引起胸壁僵硬 臨床應(yīng)用：抑制插管反應(yīng)、麻醉輔助、心血管手術(shù) 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 瑞芬太尼（ reimifentanil） 藥理特點(diǎn)： ，肌強(qiáng)直發(fā)生率高 臨床作用：麻醉誘導(dǎo)（ ～ 1μg/kg)和維持( ～ 1μg/kg ),常用于 TCI。 ? 麻醉誘導(dǎo) ：松弛喉頭、聲門、便于氣管插管 ? 維持麻醉 ：控制呼吸、暴露術(shù)野 ? 抗驚厥 ：破傷風(fēng)、狂犬病、癲癇、局麻藥中毒 ? 整復(fù)術(shù) ：肩、髖、關(guān)節(jié)脫臼復(fù)位 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 肌肉松弛藥 作用機(jī)制和分類 ? 神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉接頭處的傳導(dǎo)過程： 沖動(dòng) →突觸前膜釋放乙酰膽堿 →與突觸后膜受體結(jié)合 →突觸后膜去極化 →肌肉收縮 ? 肌松藥的作用機(jī)制：干擾神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉結(jié)合處的傳導(dǎo)根據(jù)干擾方式分為： 去極化肌松藥（ depolarizing muscular relaxant ） 非去極化肌松藥（ nondepolarizing muscular relaxant ） 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 Depolarizing Muscular Relaxants ?作用機(jī)制： 此類藥分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似，但與突觸后受體親和力更強(qiáng)，且不易被膽堿酯酶降解，所以造成突觸后膜持續(xù)去極化而不能復(fù)極，產(chǎn)生肌肉松弛。 ? 不良反應(yīng)： 肌陣攣，腎上腺皮質(zhì)功能減退，惡心嘔吐 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 羥丁酸鈉 （ sodium hydroxybutyrate,γOH) ? 藥理特點(diǎn)： 起效慢，作用時(shí)間長，鎮(zhèn)靜催眠作用，鎮(zhèn)痛弱 輕度興奮循環(huán)系統(tǒng) 麻醉劑量對(duì)呼吸抑制輕，刺激唾液分泌 ? 臨床應(yīng)用： 全麻誘導(dǎo)與維持（罕用），成人 50～ 100mg/kg 小兒基礎(chǔ)麻醉 (術(shù)前給足夠抗膽堿藥 ) ? 不良反應(yīng)： 錐體外系癥狀，惡心嘔吐 ? 禁忌證： 高血壓，低鉀患者慎用 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 咪唑安定（ medazolam ） 較強(qiáng)的抗焦慮、催眠、中樞性肌松及近事遺忘作用 ●易透過血腦屏障，迅速發(fā)揮作用 ●效應(yīng)為安定的 ，清除半衰期為安定的 1/10 ● 對(duì)循環(huán)亦有抑制作用，心率加快，血壓下降， mg/Kg可使舒張下降 10%。 ? 興奮交感神經(jīng)，但對(duì)心肌有直接抑制作用。 ? 臨床應(yīng)用：適于老年、冠心病和癲癇病人?，F(xiàn)已淘汰。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 INHALATIONAL ANESTHETICS 一、理化性質(zhì)和藥理性能的關(guān)系 油 /氣分配系數(shù)（ oil/gas partition coefficient): 即麻醉藥的脂溶性，與麻醉藥強(qiáng)度成正比。 ? 一般在麻醉前 30～ 60min 肌注。for child:2~3h 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng) 四、麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備 ? 麻醉機(jī)、氧源、監(jiān)護(hù)儀等。 ? 麻醉恢復(fù) ：病人從麻醉狀態(tài)恢復(fù)到意識(shí)存在、各種反射恢復(fù)到 正常的狀態(tài)。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 麻醉簡史 現(xiàn)代麻醉史 ? 全身麻醉： 1846年， Morton首次成功使用乙醚麻醉； 1934年，硫噴妥鈉應(yīng)用于臨床； 1942年，肌松藥筒箭毒堿應(yīng)用于麻醉。厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 麻 醉 學(xué) Anesthesiology 西安交通大 學(xué)醫(yī)學(xué) 院第一附 屬醫(yī) 院麻醉科 朱耀民 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 第一節(jié) 緒論 麻醉 (ANESTHESIA)： 指用藥物或其他方法 使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失 去感覺，以達(dá)到手術(shù)中無痛的目的。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 麻醉簡史 ? 局部及神經(jīng)阻滯： 1884年， Koller將可卡因用于眼局部手術(shù)。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 麻醉的三要素 ? 鎮(zhèn)靜 ? 鎮(zhèn)痛 ? 肌松 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備 麻醉前病情評(píng)估 (Assessment) ? 目的： 保證病人麻醉中的安全。術(shù)前、術(shù)中治療用藥和麻醉用藥的查對(duì)。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 三、常用藥物 ? 安定鎮(zhèn)靜藥（ sedatives） : 安定（ diazepam）、咪唑安定（ midazolam）、氟哌利多（ droperidol）、異丙嗪（ phenergan） ? 催眠藥（ hypnotics） : 鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥：苯巴比妥（ phenobarbital）、 司可巴比妥（ secobarbital） 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 三、常用藥物 ? 鎮(zhèn)痛藥（ narcotics） : 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，協(xié)同全麻藥減少麻藥用量。 血 /氣分配系數(shù)（ blood/gas partition coefficient)： 即麻醉藥的水溶性越小，麻醉藥可控性越好。 ? 氟烷 halothane fluothane – 麻醉性能極強(qiáng) MAC % – 對(duì)心肌抑制作用較強(qiáng) – 增加心肌對(duì)外源性兒茶酸胺的敏感性，與腎上腺素合用，易引起心律失常 – 有較強(qiáng)肝、腎毒性 常用吸入麻醉藥 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 . ? 藥理特點(diǎn)： 麻醉作用極弱， 30%～ 50% N2O僅有鎮(zhèn)痛作用 。 ? 禁忌證：產(chǎn)科病人，可增加子宮出血 . 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 . 麻醉性能略低于安氟醚 ●輕度抑制心肌，擴(kuò)張冠脈 ●降低外周阻力，降低動(dòng)脈壓和心排量 ●對(duì)呼吸抑制作用強(qiáng)，舒張支氣管平滑肌 ●增強(qiáng)非去極化肌松藥作用 ●麻醉誘導(dǎo) 45%10分鐘 ●麻醉維持 % 七氟烷 (Sevofluane) 厚 德