【正文】 F] ＞ 100μmol/L 有毒性。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 INHALATIONAL ANESTHETICS 最低肺泡有效濃度 （ minimum alveolar concentration, MAC） : 某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使 50%病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。 ? 吸入麻醉的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：①作用全面；②麻醉深度易于監(jiān)控； ③心肌保護(hù)作用。 嗎啡（ morphine）、哌替啶（ pethidine） ? 抗膽堿藥（ anticholinergics）： 阻斷 M膽堿能受體，抑制腺體分泌，解除平滑 肌痙攣，解除迷走 N興奮對心臟的抑制。 ? 一般狀況差、年老體弱者、惡病質(zhì)、甲低者劑量酌減。 五、適應(yīng)手術(shù)后需要的訓(xùn)練 六、麻醉方法的選擇 ? 麻醉醫(yī)生能力、病人、手術(shù)方式和時(shí)間。 Fasting time:for adult:12h。 ? 內(nèi)容： 了解現(xiàn)病史、既往史體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 臨床麻醉的分類 ⒈ 全身麻醉（ general anesthesia） 吸入全身麻醉（ inhalation anesthesia） 靜脈全身麻醉（ intravenous anesthesia） 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 臨床麻醉的分類 ⒉ 局部麻醉（ local anesthesia） 表面麻醉 （ topical anesthesia） 局部浸潤麻醉 （ local infiltration anesthesia） 區(qū)域阻滯 （ regional block） 神經(jīng)阻滯 （ nerve block） 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 臨床麻醉的分類 ⒊ 椎管內(nèi)阻滯（ intrathecal block） 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（ subarachnoid block） 硬膜外隙阻滯（ epidural block） 骶管阻滯（ caudal block） 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 臨床麻醉的分類 ⒋ 復(fù)合麻醉（ bined anesthesia） 靜脈 吸入復(fù)合 硬膜外 全麻復(fù)合 局麻 強(qiáng)化 硬膜外 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 硬膜外 腰麻聯(lián)合 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 麻醉過程 ? 麻醉誘導(dǎo) ：應(yīng)用麻醉藥物使病人從清醒狀態(tài)進(jìn)入到意識消失或雖意識存在但對疼痛無感知的狀態(tài)。 1896年人蛛網(wǎng)膜下腔阻滯成功。 ? 支援（深靜脈穿刺）。 麻醉學(xué) (ANESTHESIOLOGY)： 研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門科學(xué)。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 現(xiàn)代麻醉學(xué) 的基本任務(wù) ? 臨床麻醉 ? 急救復(fù)蘇 ? 重癥監(jiān)測和治療 ? 急慢性疼痛治療 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 麻醉學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的作用 ? 提供安全、無痛、 良好的手術(shù)條件。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 麻醉簡史 中國古代麻醉史 ? 藥劑：公元前 2世紀(jì)，華佗，麻沸散； ? 針灸： 《 皇帝內(nèi)經(jīng) 》 針刺鎮(zhèn)痛； ? 復(fù)蘇急救：東漢張仲景、 后晉葛洪著作中關(guān)于人工呼吸的記載。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 麻醉簡史 ? 特殊麻醉方法： 氣管內(nèi)麻醉： 1792年 Curry首次進(jìn)行人體氣管內(nèi)插管。 ? 麻醉維持 ：使用麻醉藥物使病人處于無知曉，或?qū)κ中g(shù)、診斷和治療操作無感知的狀態(tài)。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 ASA grading system and perioperative mortality rate ASA ※ Physical status scale Mortality rate Ⅰ A normally healthy individual ～ % Ⅱ A patient with mild systemic disease ～ % Ⅲ A patient with severe systemic disease that is not incapacitating ～ % Ⅳ A patient with incapacitating systemic disease that is a constant threat to life ～ % Ⅴ A moribund patient who is not expected to survive 24h or without operation ～ % 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng) 一、糾正或改善病理生理狀態(tài) ? 改善營養(yǎng)不良； ? 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂； ? 對合并的內(nèi)科疾病的評估和診治； 合并 心臟病 者：改善心功能； 合并 高血壓 者：控制 BP低于 180/100mmHg； 合并 呼吸系疾病 者：控制感染，進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練等； 合并 糖尿病 者：控制空腹血糖低于 。for child:4~8h Water deprivation time:for adult:4h。 七、麻醉協(xié)議書 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 麻醉前用藥 PREMEDICATION 一、目的 ? 解除焦慮，充分鎮(zhèn)靜和（或）產(chǎn)生遺忘 ? 穩(wěn)定血流動力內(nèi)環(huán)境，消除不良反射 ? 減少麻醉藥需求量 ? 降低誤吸胃內(nèi)容物的危險(xiǎn)程度 ? 提高痛閾，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛 ? 抑制呼吸道腺體活動，減少唾液分泌 ? 防止術(shù)后惡心、嘔吐 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 二、藥物選擇 根據(jù)麻醉方式、病人情況來選擇用藥的種類， 劑量，給藥途徑和時(shí)間。 ? 冠心病，高血壓病人 鎮(zhèn)靜藥劑量可適當(dāng)增加。 阿托品 (atropine)、東莨菪堿 (scopolamine) 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 第三節(jié) 全 身 麻 醉 （ GENERAL ANESTHESIA） 概念： 麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種麻醉方法稱為全身麻醉。 缺點(diǎn)：①環(huán)境污染；②肝毒性；③抑制缺氧性肺血管收縮；④惡心嘔吐 ；⑤惡性高熱。 MAC越小，麻醉效能越強(qiáng)。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 ? 乙醚： ether， 有臭味，對呼吸道刺激性大， 易燃易爆。 ? 臨床應(yīng)用： 與其他麻醉藥物復(fù)合應(yīng)用 嚴(yán)重休克或重危病人 分娩鎮(zhèn)痛 ? 禁忌證：腸梗阻、氣栓、氣胸病人。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 異氟烷（ isoflurane） ? 藥理特點(diǎn)： 麻醉性能強(qiáng)，輕度升高顱內(nèi)壓 ； 心肌抑制小，擴(kuò)張外周動脈，降低血壓； 呼吸抑制輕，但對氣道有刺激性； 增強(qiáng)非去極化肌松劑作用； 對肝腎功能無明顯影響。 ? 缺點(diǎn)：無鎮(zhèn)痛作用（氯胺酮除外）。 ? 增加腦血流，顱內(nèi)壓和腦代謝率。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 Ketamine ? 臨床應(yīng)用： 全麻誘導(dǎo)， 1～ 2mg/kg iv 與其它靜脈麻醉藥復(fù)合用于麻醉維持 小兒基礎(chǔ)麻醉及成人短小手術(shù)麻醉 神經(jīng)阻滯的輔助用藥 支氣管平滑肌松弛 ? 不良反應(yīng)： 一過性呼吸暫停，幻覺，噩夢，精神癥狀及眼壓和顱內(nèi)壓升高。起效快，作用時(shí)間短 降低腦血流，顱內(nèi)壓及代謝率 對循環(huán)系統(tǒng)影響小，輕度擴(kuò)冠作用 呼吸抑制作用不強(qiáng) ? 臨床應(yīng)用： 全麻誘導(dǎo)，尤其是冠心病，心功能差和年老體弱病人。應(yīng)用時(shí)只要輸入病人的年齡、體重及期望的血藥濃度，計(jì)算機(jī)將自動調(diào)整輸注速度，保持靶器官異丙酚的有效濃度。便于手術(shù)操作，控制呼吸及避免深麻醉對病人的不良影響。 臨床應(yīng)用： 輔助氣管插管（ 1～ 2mg/kg) 副作用：心動過緩或心律失常；高血鉀；眼壓、顱內(nèi)壓極為內(nèi)壓升高；術(shù)后肌痛 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 筒箭毒堿（ tubocurarine） 藥理特點(diǎn) ，作用時(shí)間長 臨床應(yīng)用 : 肌松維持，偶用于插管 注意事項(xiàng)：哮喘和重癥肌無力病人禁用 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 泮庫溴胺（ pancuronium) 藥理特點(diǎn) ，作用時(shí)間較長 ，輕度抗迷走作用 臨床應(yīng)用：輔助氣管插管及維持 注意事項(xiàng)：心肌缺血、肝腎功能障礙者慎用。 – 藥物本身的作用時(shí)間 – 用藥量過大或反復(fù)應(yīng)用產(chǎn)生蓄積 – 正常的排泄途徑或轉(zhuǎn)化過程受到干擾 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 應(yīng)用肌松劑的注意事項(xiàng) ? 禁止單獨(dú)使用，須行氣管插管，施行輔助或控制呼吸 ? 琥珀膽堿可引起短暫血 K+升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高，心動過緩，心律不齊，肌肉痛。是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救病人的技術(shù)，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。 ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 插管前準(zhǔn)備 ?選擇合適的氣管導(dǎo)管； ?準(zhǔn)備合適器具； ?準(zhǔn)備麻醉面罩； ?監(jiān)護(hù)儀 。挑起會厭以顯露聲門。 ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 ，要確認(rèn)導(dǎo)管已進(jìn)入氣管內(nèi)再固定。 ②人工呼吸時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，并可