【正文】 AL ANESTHETICS 一、理化性質(zhì)和藥理性能的關(guān)系 油 /氣分配系數(shù)（ oil/gas partition coefficient): 即麻醉藥的脂溶性，與麻醉藥強(qiáng)度成正比。 血 /氣分配系數(shù)（ blood/gas partition coefficient)： 即麻醉藥的水溶性越小，麻醉藥可控性越好。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 INHALATIONAL ANESTHETICS 最低肺泡有效濃度 （ minimum alveolar concentration, MAC） : 某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使 50%病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。 MAC越小，麻醉效能越強(qiáng)。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 The Physiochemical Properties of Inhalation Anesthetis anesthetics molecular weight oil/gas blood/gas metabolic rate (%) MAC Diethyl ether 74 65 12 ～ Nitrous Oxide 44 105(測(cè)算 ) Halothane 197 224 15 ～ 20 Enflurane 184 98 5 ～ 5 Isoflurane 184 98 Sevoflurane 200 2 ～ 3 Desflurane 168 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 INHALATIONAL ANESTHETICS 二、影響肺泡藥物濃度（ FA）的因素 FA和 FA/FI(藥物肺泡濃度上升速度）取決于藥物的輸送和由肺循環(huán)攝取的速度。 ? 通氣效應(yīng)：通氣量越大， FA和 FA/FI上升速度越快 ? 濃度效應(yīng)： FI越高， FA上升越快 ? 心排量（ CO） : CO越大， FA上升越慢 ? 血 /氣分配系數(shù)：血 /氣分配系數(shù)越高， FA上升越慢 ? 肺泡和靜脈血中藥物濃度差（ F AV): F AV越大 , FA上升 越慢 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 INHALATIONAL ANESTHETICS 三、代謝和毒性： 吸入麻醉藥： 經(jīng)呼吸道排出（原型） 肝臟（ CytP450） →腎臟 毒性： 腎毒性由中間代謝物無機(jī)氟（ F）產(chǎn)生， 代謝率愈低，毒性越低。 [F] ＜ 50μmol/L 無毒性； [F] 50～ 100μmol/L 可能毒性； [F] ＞ 100μmol/L 有毒性。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 ? 乙醚： ether， 有臭味，對(duì)呼吸道刺激性大， 易燃易爆?，F(xiàn)已淘汰。 ? 氟烷 halothane fluothane – 麻醉性能極強(qiáng) MAC % – 對(duì)心肌抑制作用較強(qiáng) – 增加心肌對(duì)外源性兒茶酸胺的敏感性，與腎上腺素合用，易引起心律失常 – 有較強(qiáng)肝、腎毒性 常用吸入麻醉藥 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 . ? 藥理特點(diǎn)： 麻醉作用極弱， 30%～ 50% N2O僅有鎮(zhèn)痛作用 。 輕度抑制心肌，血流動(dòng)力學(xué)影響輕； 輕度抑制呼吸，無呼吸道刺激作用； 肝腎毒性低。 ? 臨床應(yīng)用： 與其他麻醉藥物復(fù)合應(yīng)用 嚴(yán)重休克或重危病人 分娩鎮(zhèn)痛 ? 禁忌證：腸梗阻、氣栓、氣胸病人。 ? 注意事項(xiàng)： 持續(xù)吸入時(shí)，氧濃度須＞ 停止吸入時(shí)，吸純氧 5～ 10min（彌 散性缺氧）。 氧化亞氮（ nitrious oxide, N2O） , 笑氣（ laughing gas） 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 恩氟烷（ enflurane） ? 藥理特點(diǎn)： 麻醉性能較強(qiáng)，對(duì) CNS有抑制， FI＞ 3%時(shí)， EEG可出現(xiàn)癲癇樣棘波和爆發(fā)性抑制 ； 輕度循環(huán)系統(tǒng)抑制： BP. ，外周血管輕度擴(kuò)張，P上升； 呼吸抑制明顯，無氣道刺激性； 增強(qiáng)非去極化肌松劑作用； 肝腎毒性弱。 ? 臨床應(yīng)用： 各部位、各種年齡的手術(shù) . ? 禁忌證：癲癇病人；顱內(nèi)壓過高者。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 異氟烷（ isoflurane） ? 藥理特點(diǎn)： 麻醉性能強(qiáng)，輕度升高顱內(nèi)壓 ； 心肌抑制小，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低血壓； 呼吸抑制輕，但對(duì)氣道有刺激性； 增強(qiáng)非去極化肌松劑作用； 對(duì)肝腎功能無明顯影響。 ? 臨床應(yīng)用：適于老年、冠心病和癲癇病人。 ? 禁忌證：產(chǎn)科病人，可增加子宮出血 . 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 . 麻醉性能略低于安氟醚 ●輕度抑制心肌，擴(kuò)張冠脈 ●降低外周阻力，降低動(dòng)脈壓和心排量 ●對(duì)呼吸抑制作用強(qiáng)，舒張支氣管平滑肌 ●增強(qiáng)非去極化肌松藥作用 ●麻醉誘導(dǎo) 45%10分鐘 ●麻醉維持 % 七氟烷 (Sevofluane) 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 地氟醚 desflurane ● 麻醉性能較弱， MAC為 6 % % ●可降低腦氧耗 ●對(duì)循環(huán)影響更輕 ●增強(qiáng)肌松藥作用 ●麻醉誘導(dǎo) 57%，誘導(dǎo)與蘇醒均迅速 ●吸入濃度 1215%時(shí)，可達(dá)到插管的 肌松要求 ●可單獨(dú)維持麻醉 ●需特殊蒸發(fā)器，需加溫應(yīng)用 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 INTRAVENOUS ANESTHESIA 靜脈全身麻醉 定義： 將麻醉藥經(jīng) V 、 M注射進(jìn)入人體內(nèi)，經(jīng)血液循環(huán)作用于CNS，產(chǎn)生 CNS的抑制而產(chǎn)生全身麻醉的方法。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 INTRAVENOUS ANESTHESIA ? 靜脈麻醉 : 誘導(dǎo) :清醒 ＞意識(shí)喪失 維持 :維持麻醉全過程 ? 靜脈麻醉藥的優(yōu)點(diǎn) 誘導(dǎo)速度快、平穩(wěn)，無氣道刺激； 無環(huán)境污染，不需特殊設(shè)備； 不抑制 HPV，適于單側(cè)肺通氣。 ? 缺點(diǎn)：無鎮(zhèn)痛作用（氯胺酮除外）。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 INTRAVENOUS ANESTHESIA ? 給藥方式 單次注入：麻醉誘導(dǎo)、短小手術(shù) 分次注入：氯胺硐 持續(xù)注入：多用該種方法，平穩(wěn) 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 INTRAVENOUS ANESTHETICS ? 藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 與血漿蛋白結(jié)合，游離狀態(tài)有藥理活性； 經(jīng)肝臟代謝，腎臟排出； 有些代謝物具有藥理活性，影響蘇醒。 ? 分類 巴比妥類：硫噴妥鈉，甲己炔巴比妥鈉等 非巴比妥類：氯胺酮，依托咪酯，異丙酚等 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 硫噴妥鈉 （ thiopental sodium） 藥理特點(diǎn)： ? 常用濃度 %，水溶液強(qiáng)堿性， ph10~11,易析出結(jié)晶； ? 起效迅速（ 30s），作用持續(xù)時(shí)間短（ 15～ 20min）； ? 降低腦氧耗、腦血流及顱內(nèi)壓，具腦保護(hù)作用； ? 心血管抑制作用較強(qiáng)； ? 呼吸抑制較強(qiáng)，增加咽喉及支氣管敏感性； ? 反復(fù)用藥可致蘇醒延遲，由腦組織向脂肪轉(zhuǎn)移 .在脂肪中蓄積 .后期再入血 . 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 硫噴妥鈉（ thiopental sodium） ? 臨床應(yīng)用： 全麻誘導(dǎo)：成人劑量 4～ 6mg/kg,iv 小兒基礎(chǔ)麻醉： 2%溶液 15～ 20mg/kg 短小手術(shù)： % 6~10ml .iv 控制驚厥 ： % 2~ ? 并發(fā)癥： 靜脈炎 過敏反應(yīng) 誤注血管外，腫痛、硬結(jié)、潰瘍、皮膚壞死 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 氯胺酮（ ketamine) 藥理特點(diǎn)： ? 主要選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦 新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)。 ? 起效快，作用時(shí)間短，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)。 ? 增加腦血流，顱內(nèi)壓和腦代謝率。 ? 興奮交感神經(jīng)，但對(duì)心肌有直接抑制作用。 ? 對(duì)呼吸影響較輕，大劑量抑制。刺激唾液分泌。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 Ketamine ? 臨床應(yīng)用： 全麻誘導(dǎo)， 1～ 2mg/kg iv 與其它靜脈麻醉藥復(fù)合用于麻醉維持 小兒基礎(chǔ)麻醉及成人短小手術(shù)麻醉 神經(jīng)阻滯的輔助用藥 支氣管平滑肌松弛 ? 不良反應(yīng)： 一過性呼吸暫停，幻覺，噩夢(mèng)，精神癥狀及眼壓和顱內(nèi)壓升高。 ? 注意事項(xiàng)： 高血壓 ,顱內(nèi)壓升高 ,心肌供血不全 ,癲癇病人不宜應(yīng)用 術(shù)前需用安定和阿托品。 休克病人在充分準(zhǔn)備后使用。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 依托咪酯（ etomidate) ? 藥理特點(diǎn)： 短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。起效快，作用時(shí)間短 降低腦血流，顱內(nèi)壓及代謝率 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，輕度擴(kuò)冠作用 呼吸抑制作用不強(qiáng) ? 臨床應(yīng)用： 全麻誘導(dǎo)，尤其是冠心病，心功能差和年老體弱病人。 ? 不良反應(yīng)： 肌陣攣，腎上腺皮質(zhì)功能減退，惡心嘔吐 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 羥丁酸鈉 （ sodium hydroxybutyrate,γOH) ? 藥理特點(diǎn)： 起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)靜催眠作用，鎮(zhèn)痛弱 輕度興奮循環(huán)系統(tǒng) 麻醉劑量對(duì)呼吸抑制輕，刺激唾液分泌 ? 臨床應(yīng)用： 全麻誘導(dǎo)與維持（罕用），成人 50～ 100mg/kg 小兒基礎(chǔ)麻醉 (術(shù)前給足夠抗膽堿藥 ) ? 不良反應(yīng)： 錐體外系癥狀，惡心嘔吐 ? 禁忌證： 高血壓，低鉀患者慎用 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 咪唑安定（ medazolam ） 較強(qiáng)的抗焦慮、催眠、中樞性肌松及近事遺忘作用 ●易透過血腦屏障，迅速發(fā)揮作用 ●效應(yīng)為安定的 ，清除半衰期為安定的 1/10 ● 對(duì)循環(huán)亦有抑制作用，心率加快，血壓下降， mg/Kg可使舒張下降 10%。作用維持約 1520分鐘 ●可減輕插管反應(yīng)及氯胺酮引起的精神癥狀 ●口服、肌注、滴鼻、靜注均吸收完