【正文】 block） 硬膜外隙阻滯（ epidural block） 骶管阻滯（ caudal block） 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 臨床麻醉的分類(lèi) ⒋ 復(fù)合麻醉（ bined anesthesia） 靜脈 吸入復(fù)合 硬膜外 全麻復(fù)合 局麻 強(qiáng)化 硬膜外 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 硬膜外 腰麻聯(lián)合 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 麻醉過(guò)程 ? 麻醉誘導(dǎo) ：應(yīng)用麻醉藥物使病人從清醒狀態(tài)進(jìn)入到意識(shí)消失或雖意識(shí)存在但對(duì)疼痛無(wú)感知的狀態(tài)。 ? 一般狀況差、年老體弱者、惡病質(zhì)、甲低者劑量酌減。 [F] ＜ 50μmol/L 無(wú)毒性； [F] 50～ 100μmol/L 可能毒性； [F] ＞ 100μmol/L 有毒性。 ? 起效快，作用時(shí)間短，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)。 丙泊酚 ， propofol 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 Depolarizing Muscular Relaxants ? 肌肉松弛劑 ，亦稱神經(jīng)肌肉阻滯劑，作用為松弛骨骼肌。 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 氣管內(nèi)插管的器械 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 ENDOTRACHEAL INTUBATION ?經(jīng)口腔插管 ?經(jīng)鼻腔插管 氣管內(nèi)插管方法分類(lèi) 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 ENDOTRACHEAL INTUBATION ? 保持呼吸道通暢 ? 便于實(shí)行輔助呼吸和人工呼吸 ? 麻醉醫(yī)生可以遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū) ， 尤其適用于顱腦 、 頜面 、五官和頸部手術(shù) ? 呼吸衰竭的病人，便于給氧吸入和輔助呼吸 氣管插管的優(yōu)點(diǎn) 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管方法 借助喉鏡在直視下暴露聲門(mén)后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。 ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管 ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 經(jīng)鼻腔盲探氣管插管方法 ，可根據(jù)呼出氣流的強(qiáng)弱來(lái)判斷導(dǎo)管前進(jìn)的方向。完全梗阻 :鼻翼扇動(dòng)和三凹征，雖有強(qiáng)烈呼吸動(dòng)作但無(wú)氣體交換。 用途：短小手術(shù)、膿腫切開(kāi)引流術(shù) ： Commonly Used Regional Anesthetic Techniques 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 ： 將局麻藥注入手術(shù)區(qū)的四周和底部，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維，稱為區(qū)域阻滯（ Field Block）。 處理：常規(guī)處理：停藥、吸氧、開(kāi)放靜脈 鎮(zhèn)靜 維持循環(huán)、呼吸穩(wěn)定 防止意外損傷 呼吸心跳停止立即心肺復(fù)蘇 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS 預(yù)防：用藥原則 使用最低有效濃度和劑量 安全劑量 適宜減量 注藥前抽吸 縮血管藥 麻醉前用鎮(zhèn)靜藥 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS ⒉ 過(guò)敏反應(yīng) (allergic reactions) 使用很少的局麻藥后出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓以及血管神經(jīng)性水腫等，可危及病人生命。 ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 全身麻醉的實(shí)施 誘導(dǎo)（ Induction) ⒈ 吸入誘導(dǎo)法： 開(kāi)放點(diǎn)滴法 面罩吸入法 ⒉靜脈誘導(dǎo)法：迅速、無(wú)污染 循環(huán)干擾大 維持（ Maintenance) ⒈ 吸入麻醉藥維持 ⒉靜脈麻醉藥維持：?jiǎn)未巍⒎执魏瓦B續(xù)注入法 ⒊復(fù)合全身麻醉 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 全身麻醉的實(shí)施 復(fù)合全身麻醉：兩種或兩種以上的全麻方法復(fù)合應(yīng)用。 ① 壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。 ㈡ 蒸發(fā)器（ vaporizer) ㈢ 麻醉呼吸回路（ anesthetic breathing circle) ⒈ 開(kāi)放回路 ⒉半緊閉或半開(kāi)放回路 ⒊緊閉回路 ㈣ 呼吸器（ ventilator)：定容型、定壓型 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 氣管內(nèi)插管術(shù) （ ENDOTRACHEAL INTUBATION) 氣管內(nèi)插管術(shù)是指將特制的氣管導(dǎo)管，通過(guò)口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。起效迅速（ 30s），維持時(shí)間短（ 3～ 10min） 降低腦血流、顱內(nèi)壓和腦代謝率，有腦保護(hù)作用 循環(huán)呼吸抑制作用明顯 ? 臨床應(yīng)用： 全麻誘導(dǎo)與維持；門(mén)診短小手術(shù) ? 不良反應(yīng)： 注射部位疼痛，呼吸抑制 ? 注意事項(xiàng)： 休克、老年體弱病人慎用 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 ? 異丙酚的靶控目標(biāo)輸注技術(shù) : 該項(xiàng)技術(shù)是將微型計(jì)算機(jī)置于微量注射泵中，將異丙酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)輸入芯片中。 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 INTRAVENOUS ANESTHESIA ? 靜脈麻醉 : 誘導(dǎo) :清醒 ＞意識(shí)喪失 維持 :維持麻醉全過(guò)程 ? 靜脈麻醉藥的優(yōu)點(diǎn) 誘導(dǎo)速度快、平穩(wěn)，無(wú)氣道刺激； 無(wú)環(huán)境污染，不需特殊設(shè)備； 不抑制 HPV，適于單側(cè)肺通氣。 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 INHALATIONAL ANESTHETICS 最低肺泡有效濃度 （ minimum alveolar concentration, MAC） : 某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使 50%病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。 五、適應(yīng)手術(shù)后需要的訓(xùn)練 六、麻醉方法的選擇 ? 麻醉醫(yī)生能力、病人、手術(shù)方式和時(shí)間。 1896年人蛛網(wǎng)膜下腔阻滯成功。 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 麻醉簡(jiǎn)史 中國(guó)古代麻醉史 ? 藥劑：公元前 2世紀(jì)，華佗，麻沸散； ? 針灸： 《 皇帝內(nèi)經(jīng) 》 針刺鎮(zhèn)痛； ? 復(fù)蘇急救：東漢張仲景、 后晉葛洪著作中關(guān)于人工呼吸的記載。for child:4~8h Water deprivation time:for adult:4h。 缺點(diǎn)：①環(huán)境污染；②肝毒性；③抑制缺氧性肺血管收縮；④惡心嘔吐 ；⑤惡性高熱。 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 異氟烷（ isoflurane） ? 藥理特點(diǎn)： 麻醉性能強(qiáng)，輕度升高顱內(nèi)壓 ； 心肌抑制小，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低血壓； 呼吸抑制輕，但對(duì)氣道有刺激性； 增強(qiáng)非去極化肌松劑作用； 對(duì)肝腎功能無(wú)明顯影響。起效快，作用時(shí)間短 降低腦血流，顱內(nèi)壓及代謝率 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，輕度擴(kuò)冠作用 呼吸抑制作用不強(qiáng) ? 臨床應(yīng)用： 全麻誘導(dǎo)，尤其是冠心病，心功能差和年老體弱病人。 – 藥物本身的作用時(shí)間 – 用藥量過(guò)大或反復(fù)應(yīng)用產(chǎn)生蓄積 – 正常的排泄途徑或轉(zhuǎn)化過(guò)程受到干擾 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 應(yīng)用肌松劑的注意事項(xiàng) ? 禁止單獨(dú)使用，須行氣管插管，施行輔助或控制呼吸 ? 琥珀膽堿可引起短暫血 K+升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高，心動(dòng)過(guò)緩，心律不齊，肌肉痛。 ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 ，要確認(rèn)導(dǎo)管已進(jìn)入氣管內(nèi)再固定。 ENDOTRACHEAL INTUBATION 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 ， 可使呼吸阻力增加；導(dǎo)管內(nèi)徑過(guò)大 ， 或質(zhì)地過(guò)硬都容易損傷呼吸道粘膜 ， 甚至引起急性喉頭水腫 ， 或慢性肉芽腫 。 pKa越大，起效時(shí)間越長(zhǎng)，彌散性能越差。 特點(diǎn)：⒈病人神志清醒 ⒉鎮(zhèn)痛效果確切，肌松效果良好 ⒊不能完全消除內(nèi)臟牽拉反射 ⒋可能引起生理紊亂 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 椎管內(nèi)麻醉解剖 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 7 5 4 1 椎管內(nèi)麻醉解剖 L3 T5 S4 C3 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 椎管內(nèi)麻醉解剖 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 椎管內(nèi)麻醉解剖 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 椎管內(nèi)麻醉解剖 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 椎管內(nèi)麻醉解剖 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 椎管內(nèi)麻醉生理 ㈠ 腦脊液 成人總?cè)萘浚?120～ 150ml，脊株網(wǎng)膜下腔內(nèi)25～ 30ml 物理性質(zhì)：透明， ，比重 ～ ㈡ 藥物作用部位 主要作用部位為脊神經(jīng)根，其次為脊髓表面 藥物擴(kuò)散途徑：株網(wǎng)膜下腔阻滯為直接作用于 脊髓。 處理：選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管、術(shù)中