【正文】 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 INHALATIONAL ANESTHETICS 二、影響肺泡藥物濃度（ FA）的因素 FA和 FA/FI(藥物肺泡濃度上升速度）取決于藥物的輸送和由肺循環(huán)攝取的速度。 [F] ＜ 50μmol/L 無(wú)毒性； [F] 50～ 100μmol/L 可能毒性； [F] ＞ 100μmol/L 有毒性?，F(xiàn)已淘汰。 輕度抑制心肌，血流動(dòng)力學(xué)影響輕； 輕度抑制呼吸，無(wú)呼吸道刺激作用； 肝腎毒性低。 ? 注意事項(xiàng)： 持續(xù)吸入時(shí)，氧濃度須＞ 停止吸入時(shí)，吸純氧 5～ 10min（彌 散性缺氧）。 ? 臨床應(yīng)用： 各部位、各種年齡的手術(shù) . ? 禁忌證：癲癇病人；顱內(nèi)壓過(guò)高者。 ? 臨床應(yīng)用：適于老年、冠心病和癲癇病人。 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 INTRAVENOUS ANESTHESIA ? 靜脈麻醉 : 誘導(dǎo) :清醒 ＞意識(shí)喪失 維持 :維持麻醉全過(guò)程 ? 靜脈麻醉藥的優(yōu)點(diǎn) 誘導(dǎo)速度快、平穩(wěn)，無(wú)氣道刺激； 無(wú)環(huán)境污染，不需特殊設(shè)備； 不抑制 HPV，適于單側(cè)肺通氣。 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 INTRAVENOUS ANESTHESIA ? 給藥方式 單次注入：麻醉誘導(dǎo)、短小手術(shù) 分次注入：氯胺硐 持續(xù)注入：多用該種方法，平穩(wěn) 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 INTRAVENOUS ANESTHETICS ? 藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 與血漿蛋白結(jié)合，游離狀態(tài)有藥理活性； 經(jīng)肝臟代謝，腎臟排出； 有些代謝物具有藥理活性，影響蘇醒。 ? 起效快，作用時(shí)間短，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)。 ? 興奮交感神經(jīng)，但對(duì)心肌有直接抑制作用。刺激唾液分泌。 ? 注意事項(xiàng)： 高血壓 ,顱內(nèi)壓升高 ,心肌供血不全 ,癲癇病人不宜應(yīng)用 術(shù)前需用安定和阿托品。 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 依托咪酯（ etomidate) ? 藥理特點(diǎn)： 短效催眠藥，無(wú)鎮(zhèn)痛作用。 ? 不良反應(yīng)： 肌陣攣，腎上腺皮質(zhì)功能減退，惡心嘔吐 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 羥丁酸鈉 （ sodium hydroxybutyrate,γOH) ? 藥理特點(diǎn)： 起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)靜催眠作用，鎮(zhèn)痛弱 輕度興奮循環(huán)系統(tǒng) 麻醉劑量對(duì)呼吸抑制輕，刺激唾液分泌 ? 臨床應(yīng)用： 全麻誘導(dǎo)與維持（罕用），成人 50～ 100mg/kg 小兒基礎(chǔ)麻醉 (術(shù)前給足夠抗膽堿藥 ) ? 不良反應(yīng)： 錐體外系癥狀，惡心嘔吐 ? 禁忌證： 高血壓，低鉀患者慎用 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 咪唑安定（ medazolam ） 較強(qiáng)的抗焦慮、催眠、中樞性肌松及近事遺忘作用 ●易透過(guò)血腦屏障，迅速發(fā)揮作用 ●效應(yīng)為安定的 ，清除半衰期為安定的 1/10 ● 對(duì)循環(huán)亦有抑制作用，心率加快，血壓下降， mg/Kg可使舒張下降 10%。起效迅速（ 30s），維持時(shí)間短（ 3～ 10min） 降低腦血流、顱內(nèi)壓和腦代謝率，有腦保護(hù)作用 循環(huán)呼吸抑制作用明顯 ? 臨床應(yīng)用： 全麻誘導(dǎo)與維持；門診短小手術(shù) ? 不良反應(yīng)： 注射部位疼痛，呼吸抑制 ? 注意事項(xiàng)： 休克、老年體弱病人慎用 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 ? 異丙酚的靶控目標(biāo)輸注技術(shù) : 該項(xiàng)技術(shù)是將微型計(jì)算機(jī)置于微量注射泵中，將異丙酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)輸入芯片中。可以做到精確用藥。 丙泊酚 ， propofol 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 Depolarizing Muscular Relaxants ? 肌肉松弛劑 ，亦稱神經(jīng)肌肉阻滯劑，作用為松弛骨骼肌。 ? 麻醉誘導(dǎo) ：松弛喉頭、聲門、便于氣管插管 ? 維持麻醉 ：控制呼吸、暴露術(shù)野 ? 抗驚厥 ：破傷風(fēng)、狂犬病、癲癇、局麻藥中毒 ? 整復(fù)術(shù) ：肩、髖、關(guān)節(jié)脫臼復(fù)位 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 肌肉松弛藥 作用機(jī)制和分類 ? 神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉接頭處的傳導(dǎo)過(guò)程： 沖動(dòng) →突觸前膜釋放乙酰膽堿 →與突觸后膜受體結(jié)合 →突觸后膜去極化 →肌肉收縮 ? 肌松藥的作用機(jī)制：干擾神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉結(jié)合處的傳導(dǎo)根據(jù)干擾方式分為： 去極化肌松藥（ depolarizing muscular relaxant ） 非去極化肌松藥（ nondepolarizing muscular relaxant ） 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 Depolarizing Muscular Relaxants ?作用機(jī)制： 此類藥分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似，但與突觸后受體親和力更強(qiáng)，且不易被膽堿酯酶降解，所以造成突觸后膜持續(xù)去極化而不能復(fù)極，產(chǎn)生肌肉松弛。 ?特點(diǎn)： ⑴可與乙酰膽堿受體結(jié)合但無(wú)活性 ⑵不影響突出前膜乙酰膽堿的釋放，但 使其不能發(fā)揮作用 ⑶首次用藥后無(wú)肌顫現(xiàn)象 ⑷其作用可被膽堿酯酶抑制藥所拮抗 （ 5）劑量依賴性 ?代表藥：筒箭毒堿、潘庫(kù)溴胺、維庫(kù)溴胺等 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 琥珀膽堿（ succinylcholine,suxemethonium,scoline) 藥理特點(diǎn) ，肌松完全短暫； ； ，不引起組胺釋放； 。 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 維庫(kù)溴胺（ vecuronium） 藥理特點(diǎn) ，作用時(shí)間較短 臨床應(yīng)用：用于氣管插管和肌松維持 注意事項(xiàng)：嚴(yán)重肝腎功能障礙者慎用。 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 Comparison of individual muscular relaxants Relaxant ED95(mg/kg) Intubation dose (mg/kg ) Maintenance (mg/kg) Onset time (min) Maintenancetime(min) clearancehalftime(min ) Succinylcholine 1～ 2 1 ～ 1 3～ 8 — Turbocurarine 4～ 6 30～ 40 231 Pancuronium ～ 3～ 6 30～ 60 120 Atracurium ～ 3～ 5 15～ 35 Hofmann 20 Vecuronium ～ 2～ 3 25～ 30 62～80 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 肌松作用殘留及拮抗 ? 理想的肌松劑應(yīng)在手術(shù)操作結(jié)束時(shí)或不需要肌松時(shí)其作用能迅速消失，但實(shí)際上難以做到這一點(diǎn)。 因此，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁用 ? 某些肌松藥有組胺釋放作用（筒箭毒堿、潘庫(kù)溴，阿曲庫(kù)胺），有哮喘史和過(guò)敏體質(zhì)者慎用 ? 非去極化肌松藥的殘余肌松用新斯的明拮抗（新斯的明：阿托品 2： 1） ? 體溫過(guò)低可延長(zhǎng)其作用時(shí)間；吸入麻醉藥 .某些抗生素(鏈霉素 .慶大霉素 .多粘菌素 )及硫酸鎂等，可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 麻醉性鎮(zhèn)痛藥（ Nnarcotic analgesic) 嗎啡（ morphine） ?藥理特點(diǎn)： ，解除疼痛 ，氣管痙攣 ，外周阻力和回心血量下降 ，引起欣快感和成癮 ?臨床應(yīng)用：鎮(zhèn)痛，麻醉前或麻醉輔助用藥 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 哌替啶（ pethidine） 藥理特點(diǎn) 、安眠、解除平滑肌痙攣 ，血壓和心排量下降 臨床應(yīng)用：麻醉前和麻醉中輔助用藥，術(shù)后鎮(zhèn)痛 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 芬太尼（ fentanyl） 藥理特點(diǎn)： （嗎啡的 75～ 125倍），時(shí)間短 ，大劑量引起胸壁僵硬 臨床應(yīng)用：抑制插管反應(yīng)、麻醉輔助、心血管手術(shù) 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 瑞芬太尼（ reimifentanil） 藥理特點(diǎn)： ，肌強(qiáng)直發(fā)生率高 臨床作用：麻醉誘導(dǎo)（ ～ 1μg/kg)和維持( ～ 1μg/kg ),常用于 TCI。 ㈡ 蒸發(fā)器（ vaporizer) ㈢ 麻醉呼吸回路（ anesthetic breathing circle) ⒈ 開(kāi)放回路 ⒉半緊閉或半開(kāi)放回路 ⒊緊閉回路 ㈣ 呼吸器（ ventilator)：定容型、定壓型 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 氣管內(nèi)插管術(shù) （ ENDOTRACHEAL INTUBATION) 氣管內(nèi)插管術(shù)是指將特制的氣管導(dǎo)管，通過(guò)口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。 目的： ⒈麻醉期間維持病人呼吸道通暢， ⒉便于進(jìn)行人工和機(jī)械通氣 ⒊便于吸入全身麻醉藥 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 ENDOTRACHEAL INTUBATION 氣管內(nèi)插管的適應(yīng)證 ?在全身麻醉時(shí)：全麻藥對(duì)呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者都應(yīng)行氣管內(nèi)插管。 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 氣管內(nèi)插管的器械 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 ENDOTRACHEAL INTUBATION ?經(jīng)口腔插管 ?經(jīng)鼻腔插管 氣管內(nèi)插管方法分類 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 ENDOTRACHEAL INTUBATION ? 保持呼吸道通暢 ? 便于實(shí)行輔助呼吸和人工呼吸 ? 麻醉醫(yī)生可以遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū) ， 尤其適用于顱腦 、 頜面 、五官和頸部手術(shù) ? 呼吸衰竭的病人，便于給氧吸入和輔助呼吸 氣管插管的優(yōu)點(diǎn) 厚 德 博 愛(ài)