【正文】 科室有工作項(xiàng)目質(zhì) 控措施（ 20 分），質(zhì)量措施落實(shí)效果好，達(dá)到質(zhì)量指標(biāo)要求（ 40 分） 150 檢查組長(zhǎng)： 檢查人員： 附件 12 （醫(yī)技科室檢查用表） 37 1 醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“業(yè)務(wù)文書(shū)質(zhì)量”評(píng)分表 （ 200 年 季度） 科室： 200 年 月 日 檢查項(xiàng)目 檢查內(nèi)容 分值 扣分原因及扣分 得分 業(yè)務(wù)工作文書(shū)質(zhì)量 查科室本專(zhuān)業(yè)業(yè)務(wù)工作記錄文書(shū)、登記齊全30 分，缺一個(gè)記錄文件或１種資料丟失扣 10分，每項(xiàng)紀(jì)錄及時(shí)、完整、規(guī)范（ 30 分） ,每發(fā)現(xiàn)１項(xiàng)問(wèn)題扣 3 分；報(bào)告單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好（ 40 分），到臨床科室抽查報(bào)告單 20 份，一份報(bào)告單不合格扣 2 分。 3 制定控制輸血感染的方案與管理制度 2 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 3 醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn) 3分 做好合理用血培訓(xùn)、教育工作 3 總分值 100 檢查組長(zhǎng)： 檢查人員： 34 ⑧ 院感考核評(píng)分匯總表 科室 分值 扣分 得分 備注 外一科 外二科 外三科 外四科 五官科 婦產(chǎn)科 腫瘤科 腦一科 腦二科 腦三科 腦五科 腦六科 腦七科 腦八科 腦十科 干部病科 呼吸內(nèi)科 血液內(nèi)分泌科 兒 科 心臟一科 心臟二科 NICU CCU 急診科 精神心理科 消毒供應(yīng)中心 手術(shù)室 檢驗(yàn)科（輸血科） 腔鏡室 口腔科 垃圾站 35 1醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“本專(zhuān)業(yè)制度，設(shè)備管理與維修”評(píng)分表 （ 200 年 季度） 科室： 200 年 月 日 檢查項(xiàng)目 檢查內(nèi)容 分值 扣分原因及扣分 得分 本專(zhuān)業(yè)工作制度 查本專(zhuān)業(yè)科室應(yīng)有的工作制度，無(wú)制度扣 20分 隨機(jī)提問(wèn) 23 名工作人員對(duì)制度熟悉情況， 1人次回答不了扣 10 分 抽查 3 個(gè)制度貫徹落實(shí)情況，一個(gè)制度不落實(shí)扣 20 分 100 設(shè)備管理與維修 現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備維修、保養(yǎng)是否良好（ 30 分） 完好使用率 100%（ 40 分） 一臺(tái)設(shè)備不能應(yīng)急使用扣 20 分， 大型設(shè)備專(zhuān)人保管（ 20 分） 大中型設(shè)備有運(yùn)行、保養(yǎng)、檢修、維護(hù)檔案（ 30 分） 有運(yùn)行成本分析（ 15 分） 安全管理落實(shí)（ 15 分） 150 檢查組長(zhǎng)： 檢查人員： 附件 11 （醫(yī)技科室檢查用表） 36 1 醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“相關(guān)核心制度、技術(shù)操作規(guī)程”評(píng)分表 （ 200 年 季度） 科室： 200 年 月 日 檢查項(xiàng)目 檢查內(nèi)容 分值 扣分原 因及扣分 得分 相關(guān)核心制度 值班 5 分、交接班 5 分、上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo) 20 分（相對(duì)應(yīng)臨床的三級(jí)醫(yī)師查房制度）、查對(duì)制度 10 分、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 10分、知情同意制度 20 分，參加臨床科室檢查用表 6 的要求進(jìn)行檢查，對(duì)該科室專(zhuān)業(yè)特殊質(zhì)量保證的醫(yī)療制度，按制度規(guī)定，查醫(yī)務(wù)人員熟知度和落實(shí)情況，總分 30 分。離開(kāi)工作間前均應(yīng)洗手，每操作一人后用消毒水泡手或速干型手部消毒劑。 4 工作人員在工作期間必須著工作服，在工作室內(nèi)不得抽煙，吃食，喝飲料。 4 檢查報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。定期檢查冰箱溫度并記錄。血液在保存期內(nèi)不得開(kāi)啟封口或針劑血袋，遇特殊情況需用針頭吸出血液做標(biāo)本時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作并在穿刺后立即輸用。 4 交叉配血各種器具應(yīng)一用一消毒 4 一次性采血器材用后必須集中由醫(yī)療廢物處理中心銷(xiāo)毀，不得重復(fù)使用。 3 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模床位，平均每日用血量，嚴(yán)格掌握輸血指征，定期向血站提出用血計(jì)劃，同時(shí)做好輸血記錄，減少不必要的輸血。 2 與臨床科室一起對(duì)臨床用血進(jìn)行檢查，不得將不符合國(guó)家規(guī)定的血液用于臨床。 4 從血站取回血液必須符合貯存條件要求，新鮮冰凍血漿，貯存溫度在 20℃以下，貯存溫度在 24℃，冰凍的紅細(xì)胞冷沉淀血小板，需要及時(shí)與血站聯(lián)系。 4 保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺(tái)面應(yīng)用高效消毒劑處理。 10 總分值 100 31 ⑦ 檢驗(yàn)科（輸血科）醫(yī)院感染管理檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （ 分表 7） 200 年 月 日 考核內(nèi)容及評(píng)分方法 分值 得分 扣分原因 備注 建筑布局及設(shè)施 10 分 建筑布局合理，工作場(chǎng)所，人、物流向合理，室內(nèi)布局合 理 4 工作間內(nèi)有消毒設(shè)施，有儲(chǔ)血冰箱（冰柜） 3 消毒間有滅菌鍋，洗手池 3 感染控制管理 65 血站送來(lái)的血液必須檢查包裝：采血機(jī)構(gòu)使用有批準(zhǔn)文號(hào)的采血器，獻(xiàn)血姓名、血型、品種、采血日期、有效期、采血機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及許可證明。（ 2）微生物污染監(jiān)測(cè)：使用中的消毒劑每季監(jiān)測(cè)一次，使用中的滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次。 使用中的化學(xué)消毒劑應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行濃度和微生物污染監(jiān)測(cè)。工藝監(jiān)測(cè)包括滅菌物品、洗滌、包裝質(zhì)量合格；滅菌物品放置滅菌器的方法合格；滅菌器的儀表運(yùn)行正常；滅菌器的運(yùn)行程序正常。 對(duì)口腔診療器械消毒與滅菌的效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 一項(xiàng)不合格扣 4分。有消毒記錄。（ 3）空氣消毒：每日定時(shí)通風(fēng)或者進(jìn)行空氣凈化；要求空氣中的細(xì)菌總數(shù)≤ 500cfu/m3。（ 1）治療區(qū)操作臺(tái)：每個(gè)病人診療后用 %過(guò)氧乙酸或 5000mg/L 含水量氯消毒劑擦拭工作臺(tái)面 、燈柄。 一項(xiàng)不合格扣 2分。 分枝桿菌、炭疽菌、氣性疽性桿菌、 HBV、 HIV 等經(jīng)血傳播病原體污染器具應(yīng)消毒一清洗一消毒，先采用含氯消毒劑 1000mg/L～ 2020mg/L 浸泡 30min～ 45min 后，清水沖凈，擦 干，耐高溫的可采用壓力蒸汽滅菌，不耐高溫的部分可清潔后再次浸泡在含氯消毒劑 1000mg/L～ 2020mg/L 浸泡 30min～ 60min 后，清水沖凈，晾干，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆谩Ｄ透邷氐目刹捎脡毫φ羝麥缇?，在耐高溫的部分可清潔后浸泡在含氯消毒?500mg/L浸泡 30min后，清水沖凈，晾干、干燥封閉保存?zhèn)溆?。耐高溫的器具可選擇壓力蒸汽滅菌后清潔干燥保存?zhèn)溆?；不耐高溫的器具可在清潔的基礎(chǔ)上采用 75%乙醇或含氯消毒劑 500mg/L 浸泡 30min 或過(guò)氧乙酸 1000mg/L 浸泡 10min～ 30min 后，清水沖凈，擦干，干燥保存?zhèn)溆?。若被血液、體液污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效 250mg/L～ 500mg/L3 的消毒劑浸泡 30min 后再清洗擦干，干燥保存?zhèn)溆?；不能浸泡的器具可在清潔的基礎(chǔ)上用 75%乙醇擦試消毒。 一項(xiàng)不合格扣 4 分。在器械使用前，應(yīng)當(dāng)用無(wú)菌水將殘留的消毒液沖洗干凈。 采用快速卡式壓力蒸汽滅菌器的滅菌器械，可不封袋包裝， 可不封袋包裝，裸露滅菌后存放于無(wú)菌容器中備用；一經(jīng)打開(kāi)使用，有效期限不得超過(guò) 4 小時(shí)。 10 口腔器材的清洗、消毒滅菌 口腔診器械使用手清洗要點(diǎn)：加酶清洗（可選） 流水清洗（手工刷洗或機(jī)械清洗均可） 超聲清洗（結(jié)構(gòu)復(fù)雜、縫隙多的器械可選） 擦干或烘干 每次清洗后應(yīng)對(duì)口腔器械進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，對(duì)牙科手機(jī)和特殊的口腔器械注入適量專(zhuān)用潤(rùn)滑劑，并檢查器械的使用性能。 口腔門(mén)診患者，在檢查治療前先用 1%過(guò)氧化氫或 500mg/L 洗必泰漱口，減少口腔 內(nèi)微生物數(shù)量。 診療操作時(shí)必須戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡。 20 28 考核內(nèi)容及評(píng)分方法 分值 得分 扣分原因 備注 無(wú)菌操作 對(duì)每位病人操作前后必須洗手或手消毒。 物品名稱(chēng)：滅 菌日期，失效期操作人簽名，開(kāi)封時(shí)間， 24 小時(shí)更換。 消毒滅菌后的醫(yī)療用品必須保證干燥，封閉保存。 使用的消毒器械必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的“衛(wèi)生許可批件”和省食品監(jiān)督管得局頒發(fā)的“醫(yī)療器械注冊(cè)證”。 從事口腔診療服務(wù)和口腔診療器械清洗、消毒工作的人員，在操作過(guò)程中應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人防護(hù)工作。 凡接觸病人體液、