【正文】 49 ３、 處方質(zhì)量基本標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院： 科室： 患者姓名： 門診或住院號(hào)： 處方書寫者： 處方開具時(shí)間： 年 月 日 項(xiàng) 目 要 求 檢查考核標(biāo)準(zhǔn) 檢查結(jié)果 一般項(xiàng)目 完整性 患者性名、年齡（兒科應(yīng)寫明歲、月、天）、性別、科別、住院號(hào)、床號(hào)、日期、臨床診斷、醫(yī)師簽名等要填寫齊全 缺一項(xiàng)為不合格處方 正文內(nèi)容 書寫正確 性 用藍(lán)（黑）墨水筆書寫，字跡清楚 不符合要求者為不合格處方 處方內(nèi)容不得涂脂抹粉改，必須修正者，應(yīng)由醫(yī)師附簽 不符合要求者為不合格處方 藥品名稱按新版藥典為準(zhǔn)，醫(yī)師不得自行編制藥品縮寫名或用代號(hào) 不符合要求者為不合格處方 ?？偡?100 分，≥ 90 分為甲級(jí)病歷，≥ 80 分為乙級(jí)病歷，＜ 79 分為丙級(jí)病歷。 缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單 丙級(jí) 超過 48 小時(shí)無血尿化驗(yàn)結(jié)果 1 有醫(yī)囑無輔助檢查報(bào)告單 1/項(xiàng) 病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報(bào)告單 1 已輸血病歷中缺輸血 前相關(guān)檢查結(jié)果 1/項(xiàng) 報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記 1 基本要求及醫(yī)囑 （ 5） 字跡清楚，無錯(cuò)別字、自造字，不允許有任何涂改； 打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定； 簽名要能辯認(rèn)； 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 擇期手術(shù)無術(shù)前小結(jié) 丙級(jí) 中等以上手術(shù)無術(shù)前討論 丙級(jí) 開展新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺高職簽名確認(rèn) 丙級(jí) 術(shù)前無第一手術(shù)者看病人的記錄 2 缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄 丙級(jí) 缺麻醉記錄單 丙級(jí) 麻醉記錄單有缺陷 1/項(xiàng) 缺手術(shù)記錄 丙級(jí) 手術(shù)記錄有明顯缺陷 2/處 特殊情況下由一助書寫手術(shù)記錄術(shù)者未簽名 丙級(jí) 手術(shù)記錄未在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成 丙級(jí) 術(shù)后當(dāng)天無病程 3 術(shù)后病程有缺陷 1 術(shù)后未連記三天 1/天 缺術(shù)后 3 天內(nèi)術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄 2 47 項(xiàng)目分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 出院記錄 （ 10） 內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑 缺出院（或死亡）記錄 丙級(jí) 出院（或死亡）記錄 24 小時(shí)內(nèi)未完成 丙級(jí) 出院（或死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容 2/部分 出院（或死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全 1/部分 缺醫(yī)師簽名 2 產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印 丙級(jí) 輔助檢查 （ 5） 住院 48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者于術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)應(yīng)有術(shù)者簽名。對診斷不清、疑難危重病人必須有高職醫(yī)師查房記錄。 搶救記錄內(nèi)容有缺陷（病情變化 /搶救措施） 1/部分 搶救記錄中缺上級(jí)醫(yī)師姓名、職稱 丙級(jí) 缺死亡前搶救記錄 丙級(jí) 缺交（接）班記錄 丙級(jí) 交（接）班記錄未在 24 小時(shí)內(nèi)完成 丙級(jí) 交（接）班記錄內(nèi)容有缺陷 1/處 缺轉(zhuǎn)出（入）記錄 丙級(jí) 轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷 1/處 轉(zhuǎn)出（入）記錄未在 24 小時(shí)內(nèi)完成 2/次 缺月小結(jié) 3/次 月小結(jié)有缺陷 2 缺支診記錄單 2/次 會(huì)診記錄單有缺陷 1/處 病程未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況 1 缺特殊檢查（治療）操作記錄 5 特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷 2 出院前一天無病程 1 缺死亡討論記錄 丙級(jí) 死亡討論記錄有缺陷 1 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于入院 48 小時(shí)完成（補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依 缺主治醫(yī)師 48 小時(shí)內(nèi)首次查房記錄 丙級(jí) 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄有缺陷 1/次 危重病人缺高職人員查房記 錄 丙級(jí) 46 項(xiàng)目分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 據(jù)、鑒別診斷分析及依據(jù)、診療計(jì)劃等）。記錄向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。病程能及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察 、更改重要醫(yī)囑原因。 缺入院記錄或由實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫 (含 24 小時(shí)內(nèi)入院、出院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)的入院死亡記錄 ) 丙級(jí) 24 小時(shí)內(nèi)未完成入院記錄 丙級(jí) 未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄 1 一般項(xiàng)目填寫不全 缺主訴 3 主訴描述有缺陷 1 缺現(xiàn)病史 5 主訴與現(xiàn)病史不符合 2 現(xiàn)病史：發(fā)病誘因描述不清 1 主要疾病發(fā)展變化過程描述不清 2 缺與本次住院有關(guān)的重要陰性癥狀 2 診治情況記述不清 1 癥狀描述不全 1 缺既往史 /個(gè)人史 /家庭史 2/項(xiàng) 三史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷 1/項(xiàng) 缺婚育史 1 缺體格檢查 5 查體遺漏主要陽性體征 3 缺有鑒別診斷意義的陰性體征 1 體格檢查順序顛倒 1 體格檢查記錄有缺陷 1 44 項(xiàng)目分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng) 需寫專科情況的病歷缺?？魄闆r 3 專科情況記錄有缺陷 輔助檢查缺項(xiàng)（無標(biāo)題或內(nèi)容） 2 輔助檢查抄寫有缺陷 缺初步診斷 丙級(jí) 初步診斷書寫有缺陷 1 缺住院醫(yī)師簽名 3 首程在入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃。 附件 17 （檢查標(biāo)準(zhǔn) 1） 42 ２、 住院病歷（病案）質(zhì)量 評價(jià)表 醫(yī)院： 科室： 住院號(hào)： 病歷書寫者： 得分： 項(xiàng)目分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 病案首頁 （ 10） 準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)，不能空項(xiàng)。模糊不清扣 分，無簽名扣 5分。 查 體 20 一般情況、與本次疾病有關(guān)的陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查、缺一項(xiàng)扣 5 分 診斷或初步診斷 5 診斷術(shù)語不規(guī)范或無診斷扣 5分?？弁隇橹埂? 主 訴 8 簡明扼要重點(diǎn)突出，發(fā)病時(shí)間明確。缺 1 項(xiàng)扣 分?？剖矣泄ぷ黜?xiàng)目質(zhì)控措施（ 20 分），質(zhì)量措施落實(shí)效果好，達(dá)到質(zhì)量指標(biāo)要求（ 40 分） 150 檢查組長： 檢查人員： 附件 12 （醫(yī)技科室檢查用表） 37 1 醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“業(yè)務(wù)文書質(zhì)量”評分表 （ 200 年 季度） 科室： 200 年 月 日 檢查項(xiàng)目 檢查內(nèi)容 分值 扣分原因及扣分 得分 業(yè)務(wù)工作文書質(zhì)量 查科室本專業(yè)業(yè)務(wù)工作記錄文書、登記齊全30 分，缺一個(gè)記錄文件或１種資料丟失扣 10分，每項(xiàng)紀(jì)錄及時(shí)、完整、規(guī)范（ 30 分） ,每發(fā)現(xiàn)１項(xiàng)問題扣 3 分；報(bào)告單書寫質(zhì)量好（ 40 分），到臨床科室抽查報(bào)告單 20 份，一份報(bào)告單不合格扣 2 分。 3 制定控制輸血感染的方案與管理制度 2 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 3 醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn) 3分 做好合理用血培訓(xùn)、教育工作 3 總分值 100 檢查組長： 檢查人員： 34 ⑧ 院感考核評分匯總表 科室 分值 扣分 得分 備注 外一科 外二科 外三科 外四科 五官科 婦產(chǎn)科 腫瘤科 腦一科 腦二科 腦三科 腦五科 腦六科 腦七科 腦八科 腦十科 干部病科 呼吸內(nèi)科 血液內(nèi)分泌科 兒 科 心臟一科 心臟二科 NICU CCU 急診科 精神心理科 消毒供應(yīng)中心 手術(shù)室 檢驗(yàn)科（輸血科） 腔鏡室 口腔科 垃圾站 35 1醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“本專業(yè)制度，設(shè)備管理與維修”評分表 （ 200 年 季度） 科室： 200 年 月 日 檢查項(xiàng)目 檢查內(nèi)容 分值 扣分原因及扣分 得分 本專業(yè)工作制度 查本專業(yè)科室應(yīng)有的工作制度，無制度扣 20分 隨機(jī)提問 23 名工作人員對制度熟悉情況， 1人次回答不了扣 10 分 抽查 3 個(gè)制度貫徹落實(shí)情況，一個(gè)制度不落實(shí)扣 20 分 100 設(shè)備管理與維修 現(xiàn)場查看設(shè)備維修、保養(yǎng)是否良好（ 30 分） 完好使用率 100%（ 40 分） 一臺(tái)設(shè)備不能應(yīng)急使用扣 20 分， 大型設(shè)備專人保管（ 20 分） 大中型設(shè)備有運(yùn)行、保養(yǎng)、檢修、維護(hù)檔案（ 30 分） 有運(yùn)行成本分析（ 15 分） 安全管理落實(shí)（ 15 分） 150 檢查組長： 檢查人員： 附件 11 （醫(yī)技科室檢查用表） 36 1 醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“相關(guān)核心制度、技術(shù)操作規(guī)程”評分表 （ 200 年 季度） 科室： 200 年 月 日 檢查項(xiàng)目 檢查內(nèi)容 分值 扣分原因及扣分 得分 相關(guān)核心制度 值班 5 分、交接班 5 分、上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo) 20 分（相對應(yīng)臨床的三級(jí)醫(yī)師查房制度）、查對制度 10 分、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 10分、知情同意制度 20 分，參加臨床科室檢查用表 6 的要求進(jìn)行檢查，對該科室專業(yè)特殊質(zhì)量保證的醫(yī)療制度，按制度規(guī)定，查醫(yī)務(wù)人員熟知度和落實(shí)情況，總分 30 分。離開工作間前均應(yīng)洗手，每操作一人后用消毒水泡手或速干型手部消毒劑。 4 工作人員在工作期間必須著工作服，在工作室內(nèi)不得抽煙，吃食，喝飲料。 4 檢查報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。定期檢查冰箱溫度并記錄。血液在保存期內(nèi)不得開啟封口或針劑血袋，遇 特殊情況需用針頭吸出血液做標(biāo)本時(shí)，必須嚴(yán)格無菌操作并在穿刺后立即輸用。 4 交叉配血各種器具應(yīng)一用一消毒 4 一次性采血器材用后必須集中由醫(yī)療廢物處理中心銷毀，不得重復(fù)使用。 3 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模床位，平均每日用血量，嚴(yán)格掌握輸血指征，定期向血站提出用血計(jì)劃，同時(shí)做好輸血記錄，減少不必要的輸血。 2 與臨床科室一起對臨床用血進(jìn)行檢查，不得將不符合國家規(guī)定的血液用于臨床。 4 從血站取回血液必須符合貯存條件要求，新鮮冰凍血漿，貯存溫度在 20℃以下，貯存溫度在 24℃，冰凍的紅細(xì)胞冷沉淀血小板，需要及時(shí)與血站聯(lián)系。 4 保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺(tái)面應(yīng)用高效消毒劑處理。 10 總分值 100 31 ⑦ 檢驗(yàn)科（輸血科）醫(yī)院感染管理檢 查評分標(biāo)準(zhǔn) （ 分表 7） 200 年 月 日 考核內(nèi)容及評分方法 分值 得分 扣分原因 備注 建筑布局及設(shè)施 10 分 建筑布局合理，工作場所，人、物流向合理，室內(nèi)布局合理 4 工作間內(nèi)有消毒設(shè)施，有儲(chǔ)血冰箱（冰柜） 3 消毒間有滅菌鍋，洗