【正文】 圖 肝移植術(shù)所摘除的病肝 圖 肝移植術(shù)所移植的供體肝 第七部分 病毒性肝炎的預(yù)防 一、管理傳染源 甲肝、戊肝 ——— 消化道隔離 乙肝～丁肝 ——— 血液 /體液隔離 重點人員管理：餐飲、幼托所工作人員 二、切斷傳播途徑 三、保護(hù)易感人群 1. 甲肝的預(yù)防 被動免疫：人丙種球蛋白 主動免疫：基因工程疫苗已應(yīng)用于臨床 2. 乙肝的預(yù)防 被動免疫：人乙肝高效價免疫球蛋白 主動免疫：基因工程疫苗 —— 已推廣 基因疫苗 —— 在研究中 3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基礎(chǔ)研究階段 免疫球蛋白的預(yù)防效果也不肯定 。 肝移植 ? 肝移植： 該技術(shù)治療終末期肝病基本成熟。 人工肝支持系統(tǒng) ? 人工肝支持系統(tǒng)是一套治療肝功能衰竭的系列組合方法，它借助非生物型或生物型的體外裝置，清除各種有害物質(zhì)，暫時代償肝臟的部分功能，從而使肝細(xì)胞得以再生直至自體肝臟恢復(fù)或等待機(jī)會進(jìn)行肝移植。必要時也可采用人工肝支持系統(tǒng)進(jìn)行血液濾過治療。 恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴 維持氨基酸平衡：肝安 防治腦水腫：使用脫水劑、速尿 積極消除其誘因： 并發(fā)癥的防治 : 上消化道出血的防治： 使用足量止血藥物，輸入新鮮血漿、血液、血小板或凝血酶原復(fù)合物等。 ? 前列腺素 E1 (PGE1)：可保護(hù)肝細(xì)胞，減少肝細(xì)胞壞死、改善肝臟的血液循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。 – 注意維持水和電解質(zhì)平衡。 – 靜脈滴注 5%～ 10%葡萄糖溶液，補(bǔ)充足量維生素 B、 C及 K。 抗病毒治療療程 ㈢ 中度和重度慢性肝炎 ? 除上述治療外，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)肝治療 ? 免疫調(diào)節(jié)藥物也可適當(dāng)選用 ㈣ 重型肝炎 ? 一般和支持療法 – 絕對臥床休息，密切觀察病情。 HBeAg陰性慢乙肝患者 :至少 2年以上； 肝硬化患者 :需長期應(yīng)用。美國FDA藥物妊娠安全性分類的 B級藥物。 B. 替比夫定 (telbivudine) ： 劑量為 600 mg，每天一次口服，不受進(jìn)食影響。 ? 恩替卡韋 (entecavir)： 每日口服 mg；對發(fā)生YMDD變異者劑量每日 1mg 。應(yīng)定期監(jiān)測血清肌酐和血磷。 B. 阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil)： 劑量為每日 10mg。耐受性良好。 核苷 (酸 )類似物 抗病毒機(jī)制 ? 作用于 HBV的聚合酶區(qū)，通過取代病毒復(fù)制過程中延長聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似的核苷，終止鏈的延長，從而抑制病毒復(fù)制。 α干擾素治療丙型肝炎的療效評定標(biāo)準(zhǔn) 干擾素抗病毒機(jī)制示意圖 HBV顆粒 前基因 mRNA 逆轉(zhuǎn)錄酶 負(fù)鏈 DNA 細(xì)胞膜 IFN NK MHC I + + + _ + cccDNA mRNA 細(xì)胞核 TH Tc 類流感綜合征 ，通常在注射后 2～ 4h發(fā)生； 骨髓抑制 ，表現(xiàn)為粒細(xì)胞及血小板計數(shù)減少； 神經(jīng)精神癥狀 ，如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神病； 失眠、輕度皮疹、脫發(fā) ； 出現(xiàn) 少見的不良反應(yīng) 如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎和心律失常等時，應(yīng)停藥觀察； 誘發(fā)自身免疫性疾病 ，如甲狀腺炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、 Ⅰ 型糖尿病等。 ? 完全應(yīng)答（顯效）： ALT復(fù)常， HBV DNA、 HBeAg、HBsAg均陰轉(zhuǎn)； ? 部分應(yīng)答（有效）： ALT復(fù)常， HBV DNA和 HBeAg陰轉(zhuǎn)，但 HBsAg仍陽性； ? 無應(yīng)答（無效）： 未達(dá)到上述指標(biāo)者； ? 持續(xù)應(yīng)答： 完全應(yīng)答（顯效）或部分應(yīng)答（有效）者，停藥后 6～ 12個月仍為顯效或有效者； ? 復(fù)發(fā)： 治療結(jié)束時為顯效和有效，停藥 6～ 12個月內(nèi)出現(xiàn) ALT異常及 HBV DNA陽轉(zhuǎn)者為復(fù)發(fā)。長效干擾素（ PEG干擾素）每周 1次，療程 1年。 孕婦和老年人患急性戊型肝炎，較易發(fā)展為重型肝炎，應(yīng)按較重肝炎處理。 第六部分 病毒性肝炎的治療 (一 ) 急性病毒性肝炎 治療原則： 如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等一 般治療為主，避免濫用藥物。 ㈤ 肝炎肝硬化 ? 靜止性肝硬化可較長時間維持生命。 ㈣ 淤膽型肝炎 ? 急性淤膽型肝炎預(yù)后較好，一般都能康復(fù)。 ? 亞急性重型肝炎存活者多數(shù)轉(zhuǎn)為慢性肝炎或肝炎肝硬化。 ? 年齡較小、治療及時、無并發(fā)癥者病死率較低。 ? 重度慢性肝炎發(fā)展為慢性重型肝炎或失代償期肝硬化。 ㈡ 慢性肝炎 ? 輕度慢性肝炎一般預(yù)后良好，僅少數(shù)轉(zhuǎn)為肝硬化。 ? 戊肝病死率一般為 1%～ 5%。 ? 急性丙肝多轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。 鑒別診斷 ? 其他原因引起的黃疸 – 溶血性黃疸 – 肝外梗阻性黃疸 ? 其他原因引起的肝炎 –其他病毒引起的肝炎 –感染中毒性肝炎 –藥物引起的肝損害 –酒精性肝炎 –自身免疫性肝病 –脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝 –肝豆?fàn)詈俗冃? 預(yù) 后 ㈠ 急性肝炎 ? 甲肝預(yù)后良好，多在 3個月內(nèi)臨床康復(fù)。 ? 戊型肝炎 –急性肝炎患者血清抗 HEV陽轉(zhuǎn)或滴度由低到高，或抗 HEV陽性＞ 1:20，或斑點雜交法或 RTPCR法檢測血清和 /或糞便HEV RNA陽性。 – HDV、 HBV重疊感染：慢性乙型肝炎患者或慢性 HBsAg攜帶者，血清 HDV RNA和 /或 HDV Ag陽性，或抗 HDV IgM和抗 HDV IgG陽性，肝內(nèi) HDV RNA和 /或肝內(nèi) HDV Ag陽性。 – 慢性丙型肝炎：臨床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎、血清抗 HCV陽性，或血清和 /或肝內(nèi) HCV RNA陽性者。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷?；颊呖砂橛醒蹇?HBs、抗 HBe和 (或 ) 抗 HBc陽性。肝組織學(xué)檢查顯示 :Knodell 肝炎活動指數(shù) ( HAI) 4或其他的半定量計分系統(tǒng)病變輕微。 根據(jù)生化學(xué)試驗及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度 攜帶者 ? HBV攜帶者：血清 HBsAg和 HBV DNA陽性， HBeAg或抗 HBe陽性，但 1年內(nèi)連續(xù)隨訪 3次以上，血清 ALT和 AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。 ? 乙型肝炎 1. 急性乙型肝炎： HBsAg滴度由高到低，消失后抗 HBs陽性或急性期抗 HBc IgM滴度高，抗 HBc IgG陰性或低水平者 2. 慢性乙型肝炎 ：血清 HBsAg、 HBV DNA和HBeAg陽性，抗 HBe陰性，血清 ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。 –代償性和失代償性肝硬化 –活動性和靜止性肝硬化 ㈢ 病原學(xué)診斷 ? 甲型肝炎 – 急性肝炎患者血清抗 HAV IgM陽性，可確診為 HAV近期感染。 ? 肝炎肝硬化 –肝炎肝纖維化：根據(jù)肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果診斷， B超檢查結(jié)果可供參考。 ? 淤膽型肝炎 –黃疸持續(xù) 3周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。 急性黃疸型肝炎病情惡化， 2周內(nèi)出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病或其他重型肝炎表現(xiàn)，為急性肝衰竭； 15天至 26周出現(xiàn)上述表現(xiàn)者為亞急性肝衰竭； 在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償為慢加急性（亞急性）肝衰竭。 ? B超檢查結(jié)果可供慢性肝炎診斷的參考 – 輕度： B超檢查肝脾無明顯異常改變 – 中度：肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和 /或脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無增寬 – 重度：肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍；肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時可見“雙層征”。 – 雖無肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗及 B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。 – 病程不超過 6個月。 ㈡ 臨床診斷 ? 急性肝炎 – 起病急，有畏寒、發(fā)熱、納差、惡心、嘔吐等急性感染癥狀，血清 ALT顯著升高，而無過去肝炎病史者應(yīng)首先考慮甲型或戊型肝炎的診斷。 有乙型肝炎家族史及有與乙型肝炎患者或 HBsAg攜帶者密切接觸史，有利于乙型肝炎的診斷。 淤膽型肝炎 ? 脂溶性維生素缺乏癥 ? 膽汁性肝硬化 診 斷 ㈠ 流行病學(xué)資料 食物或水型流行爆發(fā)，兒童發(fā)病多見，以及秋、冬季節(jié)高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。 感染癥狀常不典型，血白細(xì)胞輕度增高。 肝腎綜合征： 少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)等。 ? 肝硬化及肝細(xì)胞癌 ：在我國，乙型肝炎是肝硬化和肝細(xì)胞癌的主要病因，其次為丙型肝炎。 ? 泌尿系統(tǒng) ：腎小球腎炎、腎小管酸中毒等。 ? 血液系統(tǒng) ：再生障礙性貧血、溶血性貧血等。 超聲檢查 動態(tài)地觀察肝脾的形態(tài)、大小、血管分布情況 觀察膽囊大小、形態(tài)，膽囊壁的厚薄 探測有無腹水、有無肝硬化 顯示肝門部及后腹膜淋巴結(jié)是否腫大 并 發(fā) 癥 慢性肝炎 ? 消化系統(tǒng) ：膽道炎癥、胰腺炎、胃腸炎等。 表 肝炎病毒標(biāo)記物 肝炎型別 血清標(biāo)記物 臨床意義 甲肝 抗 HAV IgM 現(xiàn)癥感染 抗 HAV IgG 既往感染 ， 疫苗接種 （ 保護(hù)性抗體 ） 乙肝 HbsAg 現(xiàn)癥感染 （ 急性 /慢性 ） 抗 HBs 既往感染 ， 疫苗接種 （ 保護(hù)性抗體 ） 抗 HBc IgM 活動性復(fù)制 （ 有傳染性 ） 抗 HBc IgG 低滴度既往感染 ， 高滴度提示復(fù)制 HBeAg 活動性復(fù)制 （ 傳染性大 ） 抗 HBe 復(fù)制 ↓（ 持續(xù)陽性提示 “ 整合 ” ） HBV DNA 活動性復(fù)制 （ 有 Dane顆粒 ， 傳染性大 ） 丙肝 抗 HCV 現(xiàn)癥感染 /既往感染 HCV RNA 活動性復(fù)制 （ 傳染性標(biāo)記 ） 丁肝 抗 HDV IgM/IgG 似抗 HBc IgM/IgG 戊肝 抗 HEV IgM 現(xiàn)癥感染 抗 HEV IgG 現(xiàn)癥感染 /近期感染 其他檢查 肝活體組織檢查 肝活檢檢查能準(zhǔn)確判斷慢性肝炎患者所處的病變階段及預(yù)后。 戊型肝炎 –抗 HEV IgM和 抗 HEV IgG均可作為近期感染 HEV的標(biāo)志。 – 重疊感染 HBV和 HDV時，抗 HBc IgM陰性，抗 HDV陽性。 – 持續(xù)高滴度的抗 HDV IgG是識別慢性丁型肝炎的主要血清學(xué)標(biāo)志。 – HCV感染后 1~2周即可從血中檢出 HCV RNA，治愈后則很快消失。 – 抗 HCV IgM持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。 “兩對半”分析舉例 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋