【正文】 HBsAg免疫 → 志愿者 → 血 → IgG， ＞ 1∶ 10萬(wàn) ， 價(jià)昂貴 a、 預(yù)防 HBV感染 血透病人 (臨時(shí) )、 意外 HBV接種者 、 急性乙型肝炎的配偶 b、 與 HBsAg疫苗聯(lián)合應(yīng)用 a)發(fā)揮短期與長(zhǎng)期的保護(hù)作用 ， (HBIG不干擾疫苗的自動(dòng)免疫反應(yīng) ） 143 保護(hù)易感者 乙型肝炎： (2)主動(dòng)： ① 血源疫苗：血源性 HBsAg ， 成人 2040ng／ 次 、 兒童 1520ng／ 次 ， IM X3 程序： 0， 1， 6月接種 本疫苗產(chǎn)生的抗體至少可持續(xù) 3年 ， 需每隔 5年或更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)加強(qiáng)一次 。 (2)主動(dòng)免疫 ∶ 對(duì)象以兒童為主。 用量：在感染 HAV二周內(nèi) ， 按 —／ kg im。 慢性淤膽型肝炎 ∶ 膽汁性肝硬化，預(yù)后較差。 （ 四 ） 重型肝炎 病死率在 70％以上。 慢性肝炎重度 ∶ 大部分轉(zhuǎn)為肝硬化 。妊娠合并戊型肝炎死亡率較高。 132 重型肝炎的治療 l ⑴一般和支持療法 l ⑵促進(jìn)肝細(xì)胞再生 l ⑶保肝、降酶、退黃 l ⑷并發(fā)癥的防治 ①肝性腦病；②上消化道出血；③繼發(fā)感染；④肝腎綜合征 l ⑸人工肝支持系統(tǒng) l ⑹肝移植 l ⑺ 其他 如患者 HBV復(fù)制活躍 (HBV DNA≥104 拷貝/ml)，應(yīng)盡早選擇核苷類藥物抗病毒治療。 HBeAg自然陰轉(zhuǎn)率 ， 每 27年 45％ 。 常用藥物 ? 干擾素（ INF ? ） 拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋 氧化苦參堿 其他： 膦甲酸、 胸腺肽等 （一）慢性乙肝的抗病毒治療 127 128 129 2. 拉米夫定 2’ ,3’ 脫氧 3’ 硫代胞咪啶 ●主要作用機(jī)理：競(jìng)爭(zhēng)性抑制 DNAP ● 可產(chǎn)生耐藥性 YMDD變異： Y（ 酪氨酸） M（ 蛋氨酸） I（ 異亮） D（ 天冬氨酸） V（ 纈） D（ 天冬氨酸） ●用法及療效 與 INF ? 合用療效不滿意，但可減少變異的發(fā)生 130 131 十、預(yù)后 ∶ （ 一 ） HBsAg攜帶者 嬰 、 幼兒 ， 持續(xù)時(shí)間多在 10年以上 。 ●治療的最高目標(biāo)（不是唯一目標(biāo)）： HBV DNA陰轉(zhuǎn)，肝功能恢復(fù)，病情穩(wěn)定。 122 （五） 鑒別診斷 （一）其他原因引起的黃疸 ⒈ 溶血性貧血 ⒉ 肝外梗阻性黃疸 (二）其他原因引起的 ⒈ 其他病毒引起的肝炎 ⒉ 感染中毒性肝炎 ⒊ 藥物引起的肝損害 ⒋ 酒精性肝病 ⒌ 血吸蟲性肝病 ⒍ 肝豆?fàn)詈俗冃裕?Wilson?。? 123 治 療 124 組織學(xué)損傷加重 壞死性炎癥 纖維化 肝硬化 HBV、 HCV等 復(fù)制 肝臟炎癥 ALT升高 疾病進(jìn)展 肝臟衰竭 肝癌 移植 死亡 針對(duì)致病因子 炎癥的 持續(xù) 存在 才使病情不斷進(jìn)展 綜合治療策略 125 一、急性病毒性肝炎的治療 治療原則：如無(wú)特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營(yíng)養(yǎng)等一 般治療為主，避免濫用藥物。 重肝 ：肝萎縮 ， 出血 ， 慢肝 ：蜘蛛痣，肝掌，痤瘡。半年內(nèi)有輸血史或注射血液制品有助診斷，如： r球蛋白，白蛋白等 120 診斷與鑒別診斷 ∶ (二 )臨床癥狀 ， 體征： 癥狀 ， 發(fā)熱 ， 乏力 ， 有明顯消化道癥狀 ，應(yīng)注意肝炎的可能 。 ●抗 HEVIgG： 由于其持續(xù)時(shí)間不超過(guò) 1年，可作為 近期感染的標(biāo)志。 “大三陽(yáng)” 111 “兩對(duì)半”分析舉例 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 傳染性大小應(yīng)結(jié)合 HBV DNA檢測(cè)結(jié)果 “小三陽(yáng)” 112 “兩對(duì)半”分析舉例 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 現(xiàn)癥 HBV感染，病毒復(fù)制相對(duì)較低，傳染性應(yīng)結(jié)合 HBV DAN結(jié)果 113 “兩對(duì)半”分析舉例 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ + ＋ ＋ ＋ ＋ HBV感染的恢復(fù)期，有免疫力，無(wú)傳染性 114 “兩對(duì)半”分析舉例 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ①注射疫苗后；②較遠(yuǎn)的過(guò)去有過(guò) HBV感染 115 “兩對(duì)半”分析舉例 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ①窗口期，抗 HBs即將出現(xiàn)；②既往 HBV感染，已恢復(fù)，但未能產(chǎn)生抗 HBs； ③ S區(qū)病毒變異 116 2. HBV DNA （＋） —— 是病毒感染的直接證據(jù) （－）提示病毒復(fù)制水平低或已清除 HBVDNAP 也是病毒復(fù)制的指標(biāo)。 ●抗 HBcIgM（＋）： 提示近期有急性 HBV感染或慢 性感染者病毒復(fù)制活躍。 ●抗 HBe： 單看其陽(yáng)性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合 HBV DAN檢測(cè)。 ●抗 HBs： 是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除， 病情恢復(fù)。 抗 HAVIgG檢測(cè)：需 4倍以上滴度升高，說(shuō)明近期有感染，否則僅說(shuō)明是曾患 HAV感染。 ● 當(dāng)重型肝炎 ， 黃疸加深 ， ALT↓ ， 稱酶疸分離 ，是病情嚴(yán)重的表現(xiàn) 。 l 靜止性肝硬化：無(wú)肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無(wú)特異性。 (2)除騷癢外 ，