【正文】 心腦梗塞非穩(wěn)定期者。 對治療過程中所用藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等高度過敏者。 表 人工肝支持系統(tǒng)的分型 分型 技術(shù) 功能 Ⅰ 型（非生物型） 血液透析／濾過 血液／血漿灌流、置換 以解毒功能為主，補充有益物質(zhì) Ⅱ 型（生物型） 體外生物反應(yīng)裝置、體外植入肝細(xì)胞 具有肝特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功能 Ⅲ 型（混合型） Ⅱ 型與 Ⅰ 型混合組成 兼有 Ⅰ 、 Ⅱ 型功能 ⅠⅡⅢ Ⅱ Ⅰ Ⅰ 、 ⅡⅠⅡⅢ Ⅱ Ⅰ Ⅰ 、 Ⅱ 人工肝支持系統(tǒng)治療的適應(yīng)證 各種原因引起的肝衰竭早、中期， PTA在 20%～40%之間和血小板＞ 50 109/L為宜； ? 晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重； ? 未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)； 晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期。 人工肝支持系統(tǒng) ? 人工肝支持系統(tǒng)是一套治療肝功能衰竭的系列組合方法，它借助非生物型或生物型的體外裝置，清除各種有害物質(zhì)，暫時代償肝臟的部分功能，從而使肝細(xì)胞得以再生直至自體肝臟恢復(fù)或等待機(jī)會進(jìn)行肝移植。必要時也可采用人工肝支持系統(tǒng)進(jìn)行血液濾過治療。 恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)： 左旋多巴 維持氨基酸平衡： 肝安 防治腦水腫： 使用脫水劑、速尿 積極消除其誘因： 并發(fā)癥的防治 : 上消化道出血的防治： 使用足量止血藥物，輸入新鮮血漿、血液、血小板或凝血酶原復(fù)合物等。靜脈滴注 10～ 20μg/d。靜脈滴注 120～200mg/d，療程一個月或更長，可能有一定療效。其療效尚有爭議。 ? 注意維持水和電解質(zhì)平衡。 ? 靜脈滴注 5%～ 10%葡萄糖溶液，補充足量維生素 B、 C及 K。 抗病毒治療療程 ㈢ 中度和重度慢性肝炎 ? 除上述治療外，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)肝治療 ? 免疫調(diào)節(jié)藥物也可適當(dāng)選用 ㈣ 重型肝炎 ? 一般和支持療法 ? 絕對臥床休息，密切觀察病情。 HBeAg陰性慢乙肝患者 :至少 2年以上； 肝硬化患者 :需長期應(yīng)用。美國FDA藥物妊娠安全性分類的 B級藥物。 B. 替比夫定 (telbivudine) ： 劑量為 600 mg，每天一次口服，不受進(jìn)食影響。 ? 恩替卡韋 (entecavir)： 每日口服 mg；對發(fā)生YMDD變異者劑量每日 1mg 。應(yīng)定期監(jiān)測血清肌酐和血磷。 B. 阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil)： 劑量為每日 10mg。耐受性良好。 核苷 (酸 )類似物 抗病毒機(jī)制 ? 作用于 HBV的聚合酶區(qū)，通過取代病毒復(fù)制過程中延長聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似的核苷，終止鏈的延長，從而抑制病毒復(fù)制。 α干擾素治療丙型肝炎的療效評定標(biāo)準(zhǔn) 干擾素抗病毒機(jī)制示意圖 HBV顆粒 前基因 mRNA 逆轉(zhuǎn)錄酶 負(fù)鏈 DNA 細(xì)胞膜 IFN NK MHC I + + + _ + cccDNA mRNA 細(xì)胞核 TH Tc 類流感綜合征 ，通常在注射后 2～ 4h發(fā)生； 骨髓抑制 ，表現(xiàn)為粒細(xì)胞及血小板計數(shù)減少； 神經(jīng)精神癥狀 ，如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神?。? 失眠、輕度皮疹、脫發(fā) ； 出現(xiàn) 少見的不良反應(yīng) 如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎和心律失常等時，應(yīng)停藥觀察； 誘發(fā)自身免疫性疾病 ，如甲狀腺炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、 Ⅰ 型糖尿病等。 ? 完全應(yīng)答（顯效）： ALT復(fù)常， HBV DNA、 HBeAg、HBsAg均陰轉(zhuǎn)； ? 部分應(yīng)答（有效）： ALT復(fù)常， HBV DNA和 HBeAg陰轉(zhuǎn)，但 HBsAg仍陽性； ? 無應(yīng)答（無效）： 未達(dá)到上述指標(biāo)者； ? 持續(xù)應(yīng)答： 完全應(yīng)答（顯效）或部分應(yīng)答（有效）者，停藥后 6～ 12個月仍為顯效或有效者； ? 復(fù)發(fā)： 治療結(jié)束時為顯效和有效，停藥 6～ 12個月內(nèi)出現(xiàn) ALT異常及 HBV DNA陽轉(zhuǎn)者為復(fù)發(fā)。長效干擾素（ PEG干擾素）每周 1次，療程 1年。 ? 急性丙型肝炎： 盡早抗病毒治療 ，早期應(yīng)用干擾素可減少慢性化，加用利巴韋林口服， 800～1000mg/d，可增強(qiáng)療效。 治 療 ㈠ 急性病毒性肝炎 ? 急性甲型、乙型和戊型肝炎：對癥及支持治療。 ㈤ 肝炎肝硬化 ? 靜止性肝硬化可較長時間維持生命。 ㈣ 淤膽型肝炎 ? 急性淤膽型肝炎預(yù)后較好，一般都能康復(fù)。 ? 亞急性重型肝炎存活者多數(shù)轉(zhuǎn)為慢性肝炎或肝炎肝硬化。 ? 年齡較小、治療及時、無并發(fā)癥者病死率較低。 ? 重度慢性肝炎發(fā)展為慢性重型肝炎或失代償期肝硬化。 ㈡ 慢性肝炎 ? 輕度慢性肝炎一般預(yù)后良好，僅少數(shù)轉(zhuǎn)為肝硬化。 ? 戊肝病死率一般為 1%～ 5%。 ? 急性丙肝多轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。 鑒別診斷 ?其他原因引起的黃疸 ? 溶血性黃疸 ? 肝外梗阻性黃疸 ? 其他原因引起的肝炎 ?其他病毒引起的肝炎 ?感染中毒性肝炎 ?藥物引起的肝損害 ?酒精性肝炎 ?自身免疫性肝病 ?脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝 ?肝豆?fàn)詈俗冃? 預(yù) 后 ㈠ 急性肝炎 ? 甲肝預(yù)后良好，多在 3個月內(nèi)臨床康復(fù)。 ? 戊型肝炎 ?急性肝炎患者血清抗 HEV陽轉(zhuǎn)或滴度由低到高，或抗 HEV陽性＞ 1:20，或斑點雜交法或 RTPCR法檢測血清和 /或糞便 HEV RNA陽性。 ? HDV、 HBV重疊感染： 慢性乙型肝炎患者或慢性 HBsAg攜帶者，血清 HDV RNA和 /或 HDV Ag陽性，或抗 HDV IgM和抗 HDV IgG陽性，肝內(nèi) HDV RNA和 /或肝內(nèi)HDV Ag陽性。 ? 慢性丙型肝炎： 臨床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎、血清抗 HCV陽性，或血清和 /或肝內(nèi) HCV RNA陽性者。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷?；颊呖砂橛醒蹇?HBs、抗 HBe和 (或 ) 抗 HBc陽性。肝組織學(xué)檢查顯示 :Knodell 肝炎活動指數(shù) ( HAI) 4或其他的半定量計分系統(tǒng)病變輕微。 攜帶者 ? HBV攜帶者：血清 HBsAg和 HBV DNA陽性，HBeAg或抗 HBe陽性，但 1年內(nèi)連續(xù)隨訪 3次以上，血清ALT和 AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥?？捎虚T靜脈高壓癥，如脾功能亢進(jìn)及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水和肝性腦病等。 ? ：一般屬 ChildPugh A級。 ：血清 HBsAg和 HBV DNA陽性， HBeAg持續(xù)陰性，抗 HBe陽性或陰性，血清 ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。 ? 在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中檢測抗 HAV IgM陽性時，須排除類風(fēng)濕因子及其它原因引起的假陽性。 ?肝炎肝硬化： 肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成。 ?在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為 慢性淤膽型肝炎 。 在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的重型肝炎為 慢性肝衰竭 。 ? 重型肝炎 (肝衰竭 ) : 主要有肝衰竭癥候群表現(xiàn)。 ? 分為輕、中、重 3度。 ? 慢性肝炎 ? 急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或 HBsAg攜帶者，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。 ? 黃疸型肝炎可有黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期三期經(jīng)過。 對有輸血制品病史的患者，應(yīng)考慮丙型肝炎的可能。 中年以上的急性肝炎患者，應(yīng)考慮戊型肝炎的可能。 ? 自發(fā)性腹膜炎多見，僅半數(shù)患者有腹部壓痛、反跳痛，腹水培養(yǎng)細(xì)菌陽性率較低。 ? 繼發(fā)感染 ? 菌血癥、肺炎、腹膜炎等。 ? 出血： 皮膚黏膜、消化道出血及顱內(nèi)出血，以皮膚及消化道出血為常見。 ? 肝硬化及肝細(xì)胞癌 ：在我國， 乙型肝炎是肝硬化和肝細(xì)胞癌的主要病因，其次為丙型肝炎 。 ? 泌尿系統(tǒng) ：腎小球腎炎、腎小管酸中毒等。 ? 血液系統(tǒng) ：再生障礙性貧血、溶血性貧血等。 ㈡ 慢性肝炎 ? 消化系統(tǒng) ：膽道炎癥、胰腺炎、胃腸炎等。 ? HBV或 HCV相關(guān)性腎炎 。 ? 超聲檢查 ?動態(tài)地觀察肝脾的形態(tài)、大小、血管分布情況 ?觀察膽囊大小、形態(tài)，膽囊壁的厚薄 ?探測有無腹水、有無肝硬化 ?顯示肝門部及后腹膜淋巴結(jié)是否腫大 并 發(fā) 癥 ㈠ 急性肝炎 ? 膽囊炎： 多由 B超發(fā)現(xiàn)，常無臨床表現(xiàn)。 ? 尿常規(guī)檢查 ? 尿膽紅素和尿膽原測定 ：肝細(xì)胞性黃疸時兩者均陽性，梗阻性黃疸以前者為主，溶血性黃疸以后者為主。 ㈣ 其他實驗室檢查 ? 血常規(guī)檢查 ? 急性肝炎初期白細(xì)胞正常或略高，黃疸期白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對增多，偶可見異型淋巴細(xì)胞。 ? 肝活檢檢查能準(zhǔn)確判斷慢性肝炎患者所處的病變階段及預(yù)后。 表 肝炎病毒標(biāo)記物 肝炎型別 血清標(biāo)記物 臨床意義 甲肝 抗 HAV IgM 現(xiàn)癥感染 抗 HAV IgG 既往感染 ， 疫苗接種 （ 保護(hù)性抗體 ） 乙肝 HbsAg 現(xiàn)癥感染 （ 急性 /慢性 ） 抗 HBs 既往感染 ， 疫苗接種 （ 保護(hù)性抗體 ） 抗 HBc IgM 活動性復(fù)制 （ 有傳染性 ） 抗 HBc IgG 低滴度既往感染 ， 高滴度提示復(fù)制 HBeAg 活動性復(fù)制 （ 傳染性大 ） 抗 HBe 復(fù)制 ↓（ 持續(xù)陽性提示 “ 整合 ” ） HBV DNA 活動性復(fù)制 （ 有 Dane顆粒 ， 傳染性大 ） 丙肝 抗 HCV 現(xiàn)癥感染 /既往感染 HCV RNA 活動性復(fù)制 （ 傳染性標(biāo)記 ） 丁肝 抗 HDV IgM/IgG 似抗 HBc IgM/IgG 戊肝 抗 HEV IgM 現(xiàn)癥感染 抗 HEV IgG 現(xiàn)癥感染 /近期感染 ㈢ 肝活體組織檢查 ? 急性肝炎以炎癥、變性、壞死為主。 戊型肝炎 ?抗 HEV IgM和 抗 HEV IgG均可作為近期感染 HEV的標(biāo)志。 ? 重疊感染 HBV和 HDV時，抗 HBc IgM陰性，抗 HDV陽性。 ? 持續(xù)高滴度的 抗 HDV IgG是識別慢性丁型肝炎的主要血清學(xué)標(biāo)志。 ? HCV感染后 1~2周即可從血中檢出 HCV RNA，治愈后則很快消失。 ? 抗 HCV IgM持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。 乙型肝炎 圖 肝細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)大量 HBsAg （ HBsAg免疫組化染色 400） 圖 肝細(xì)胞核內(nèi)大量 HBcAg （ HBcAg 免疫組化染色 400 ） 組織中 HBV標(biāo)志物 檢測肝組織中 HBsAg、HBcAg及 HBV DNA，可輔助診斷及評價抗病毒藥物的療效。 乙型肝炎 ? HBV DNA ?病毒復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)。 ? 抗 HBc IgM高滴度提示 HBV有活動性復(fù)制，低滴度應(yīng)注意假陽性。 ? 前 C區(qū)基因變異，不能形成 HBeAg。 ? HBeAg與抗 HBe ? HBeAg持續(xù)陽性表明存在 HBV活動性復(fù)制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性。 ? 抗 HBs陰性說明對 HBV易感。 ? HBsAg陰性表明排除 HBV感染或有 S基因突變株存在。 ? 抗 HAV IgG： 保護(hù)性抗體，陽性提示既往感染。 ? LN： 反映肝纖維化的進(jìn)展與嚴(yán)重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌時明顯增高。 ? PCⅢ ： 持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。 ? 血氨濃度測定 ：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。 ? CHE：提示肝臟儲備能力，肝功能有明顯損害時可下降。 ? ALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高。 圖 瘀斑（手） 圖 瘀點（腹部） 圖 臍疝 圖 腹壁靜脈曲張 實驗室檢查 ㈠ 肝功能檢查 ? 血清酶測定 ? ALT：反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。