【正文】 ? 用分米波凹槽型輻射器時加熱最深 ,宜用于大關(guān)節(jié)。 ? 輻射熱的紅外線與熱空氣浴。 (四 )熱 療 ? 通常在主動或被動運動之前進行。 ? 對已發(fā)生踝關(guān)節(jié)攣縮時可使用系列塑形支具。 ? 若病人踝關(guān)節(jié)達到 70%的活動范圍 ,就可開始行走 ,跑步 ,散步或上下樓梯訓(xùn)練。 ? 石膏固定解除后 , 活動足的內(nèi)翻肌、外翻肌、背伸肌和跖屈肌。 ? 48小時開始趾和踝的主動和被動活動，并逐漸加強。 (二 )運動療法 ? 術(shù)后患肢抬高。 2．關(guān)節(jié)活動度。 (五 )跖趾關(guān)節(jié)脫位 ? 少見 ,因直接暴力或從高處跳下所致 ,以第一跖趾關(guān)節(jié)常發(fā) ,治療以手法治療為主 ,短靴石膏固定 4周左右。單個移位的趾骨骨折 ,行手法復(fù)位 ,將鄰趾與傷趾用膠布一起固定 ,可早期行走。一般用克氏針固定 4～ 6周。 ? 治療常采用手法復(fù)位后石膏外固定 , 對無移位的跖骨骨折 ,無須特別治療 ,休息 3～ 4周即可下地活動。 (4)跖骨基底部骨折：可因直接暴力或足 部扭傷所致，尤其是第五跖骨基底部 骨折， 90％以上是由于足內(nèi)翻損傷時 被腓骨短肌牽拉所引起。 (2)跖骨頸骨折：較前者為多，骨折后頭部 易向跖側(cè)移位。 ? 攝片需照前后位、側(cè)位和斜位。將受傷跖骨干的跖骨頭向跖側(cè)按壓，可產(chǎn)生疼痛和骨擦音。 ? 傷后病人主訴前足背疼痛，并在負(fù)重時加重。未累及距下關(guān)節(jié)者 ,采用石膏固定 4～ 6周 ,波及距下關(guān)節(jié)和壓縮性骨折及跟骨結(jié)節(jié)骨折應(yīng)及早手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定 ,整復(fù)關(guān)節(jié)面。 ?關(guān)節(jié)外型骨折 ?關(guān)節(jié)型骨折 ? 跟骨骨折的復(fù)位要求較高 ,要求恢復(fù)跟骨的固有形態(tài) ,波及跟距關(guān)節(jié)者 ,要求恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑性。 (3)疼痛。 (1)傷后足在數(shù)小時內(nèi)迅速腫脹。 (2)直接撞擊：為跟骨后結(jié)節(jié)處骨折，多 系外力直接撞擊所致。 (1)垂直壓力：約有 80％的病例系自高處 跌下或滑下所致。 (二 )跟骨骨折 ? 跟骨骨折在臨床上較為多見，約占全身骨折的 1． 5％左右。 ? 距骨全脫位的治療是傷后及早地手法復(fù)位 , 逐漸將足置于功能位 ,再以小腿石膏外翻位固定。 ? 對粉碎性骨折或有缺血性壞死征象時 ,考 慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)。 ? 無移位的骨折或移位小于 2mm的距骨中部穩(wěn)定骨折 ,一般采取限制患肢肢體活動，石膏功能位固定 6～ 10周。 ? 尤以距骨頸最為多見。 ? 距骨頸部骨折后較易引起不愈合及距骨缺血性壞死。 ? 足骨、韌帶和肌肉構(gòu)成了足弓的三要素。 ? 外側(cè)縱弓由跟骨 ,骰骨及第 4,5跖骨組成 ,骰骨位于弓的頂點 ,是關(guān)鍵足骨 ,整個外 側(cè)縱弓常接觸地面，參與維持直立姿勢 ,又稱支撐足弓。 ? 足骨包括跗骨、跖骨、趾骨。 ? 足部為人體站立及行走提供必要的接觸面 ? 通過足部肌肉及 26塊骨之間的協(xié)調(diào)完成步行、跳躍和跑步。 2．距骨復(fù)位不良仍殘存有半脫位，多繼 發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，距骨向后半脫位較 向外側(cè)半脫位更易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 (三 )創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 1．原始損傷的嚴(yán)重程度 脛骨下端關(guān)節(jié)面 粉碎骨折、距骨有明顯脫位者創(chuàng)傷性關(guān) 節(jié)炎發(fā)生率較高。 ? 考慮踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。 (二 )畸形愈合 ? 多由復(fù)位不良引起。 （ 8）做閉鏈活動。 （ 6）進行本體感覺活動，運動覺敏捷性練。 （ 4）開始 ROM的牽伸運動、跟腱的牽伸、跑 步牽伸、傾斜板、腓骨肌腱的牽伸、跖 屈牽伸。 （ 2）每天拆下支具 4～ 5次，以方便治療， 開始等長肌力收縮練習(xí)：背屈、跖 屈、外翻、內(nèi)翻。 ? 第 3周開始輕度非承重的主動 ROM訓(xùn)練 ? 直腿抬高 ? 股四頭肌肌力練習(xí) ? 繼續(xù)用拐杖著地負(fù)重行走 ? 踝部和足趾各方向主動運動 ? 股四頭肌和踝背伸肌肉的抗阻運動 ? 術(shù)后第 6周 （ 1）在步行套中，允許承重性行走 2～ 4 周。 ? 增加踝屈伸和趾屈伸靜力性肌收縮練習(xí) ? 持雙拐的三點式步行，患足不著地。 ? 如 24～ 48小時傷口滿意，可在監(jiān)督下進行踝關(guān)節(jié)的主動活動。 位固定 ? 鼓勵病人早期活動足趾 ? 術(shù)后 2～ 3天開始患肢未被固定關(guān)節(jié)的主動運動。 ? 不穩(wěn)定的移位骨折需切開復(fù)位內(nèi)固定。 3． 肌力 4． 肢體長度及周徑 5． 感覺功能 6． ADL能力 四、康復(fù)治療 (一 )治療目的 ?恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)，為早期活動提供充分的穩(wěn)定性。 三、康復(fù)評定 (一 )評定內(nèi)容 ， 骨痂形成情況 ， 有無 延遲愈合或不愈合 ， 有無假關(guān)節(jié) ， 畸 形愈合 ， 有無感染 ， 血管神經(jīng)損傷 ， 骨化性肌炎 。 ? 成功的關(guān)鍵是恢復(fù)腓骨的長度及糾正旋轉(zhuǎn)。 ? 一旦完成復(fù)位可用拉力螺釘做確實的固定。 的前后位片、踝關(guān)節(jié)側(cè)位片 ? 踝關(guān)節(jié) MRI檢查 (二 )臨床治療 ? 外踝撕脫骨折伴有橫行骨折線，骨折復(fù)位后可用鋼板固定。 ? 踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)：下脛腓聯(lián)合復(fù)合體、內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)合體、外側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)合體。 ? 跖屈的肌肉主要是腓腸肌與比目魚肌。 活動范圍。 ～ 20176。 ? 正常步態(tài)時踝關(guān)節(jié)背伸 10176。 ～ 50176。 ，背伸活動約為 20176。 ? 踝關(guān)節(jié)的運動主要是屈伸運動。 ? 內(nèi)踝韌帶分為脛距前韌帶、脛跟韌帶和脛距后韌帶。 ? 骨性的踝穴由三個結(jié)構(gòu)骨組成：腓骨遠(yuǎn)端、脛骨遠(yuǎn)端和距骨。在石膏固定中，病人要練習(xí)足趾屈伸，每天至少被動背伸幾次。伸趾長肌在脛骨骨折處粘連則是另一種原因。 (二 )爪狀趾畸形 ? 爪狀趾畸形也是脛骨愈合后造成病殘的原因之一。 ? 骨折遲緩愈合 :逐漸增加練習(xí)負(fù)重 ,電刺激。影響愈合的主要因素為骨折本身 ,次要因素為感染、過牽、腓骨完整、固定不可靠等。 ? 所有下肢骨折病人在骨痂形成期后開始離床下地鍛煉均應(yīng)扶雙拐，進行不負(fù)重或輕負(fù)重行走。 ? 足尖指向正前方 ,重力由足跟轉(zhuǎn)移至足趾上；步速規(guī)律 ,步幅均勻。 ? 髖膝踝關(guān)節(jié)伸展和屈曲運動協(xié)調(diào)。 直流電陰極引起的低氧、高堿和高 Ca++濃度環(huán)境 ,增加了細(xì)胞膜通透性和物質(zhì)交換 ,擴張局部血管 ,改善局部循環(huán)。 ? 6周時解除外固定。 ? 4周改用單拐。 ? 完全負(fù)重行走。 ? 切開復(fù)位內(nèi)固定或夾板固定 ,患者可早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸和踝關(guān)節(jié)內(nèi)外擺動的活動。 ? 當(dāng)下肢肌力可支撐身體時 ,可做蹲、起運動 ? 可扶椅子或床頭。 ? 扶拐下床適當(dāng)負(fù)重訓(xùn)練。 ? 足部跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)的活動。 ? 傷后早期練習(xí)臀肌、股四頭肌和腓腸肌的等長收縮。根據(jù)病情選擇不同的差額 ,每次治 療選擇 1～ 3種差頻 ,電流強度以患者能耐 受為準(zhǔn)。 對疼痛、骨延遲愈合、廢用 性肌萎縮均有較好的療效。 患部對置法 ,骨折 1周內(nèi)無熱量 ,１周以 上微熱量。 ? 原則是早期進行功能訓(xùn)練 ,防止肌肉萎縮、肌腱攣縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬。 ? 開放性骨折須徹底地清除全部異物和失活的軟組織及骨組織 ? 早期關(guān)閉傷口 ? 選擇合適的固定系統(tǒng) ? 合理應(yīng)用抗生素 三、康復(fù)評定 1． 骨折對位對線 ， 骨痂形成情況 ， 有 無延遲愈合或不愈合 ， 有無假關(guān)節(jié) ， 畸形愈合 ， 有無感染 ， 血管神經(jīng)損 傷 ， 骨化性肌炎 。 ? 穩(wěn)定性骨折可非手術(shù)治療 ? 對手法復(fù)位失敗 、 嚴(yán)重不穩(wěn)定骨折 、 多段骨折需行切開復(fù)位。 ? 冠狀面上向前成角畸形不應(yīng)超過 5度。 ? 脛腓骨之間有堅韌的骨間膜相連。 ? 在中 1/3和下 1/3交接處骨折容易引起骨折延遲愈合。 ? 脛骨是支持體重的主要骨骼。 ? 脛腓骨雙骨折最多見 ,次為脛骨干骨折。 ? 約占人體骨折 10%～ 13%。 ? 3個月后逐漸負(fù)重鍛煉。 ? 第 2天行股四頭肌鍛煉，直腿抬高活動。 ? 小于 14歲以下患兒，證實半月板損傷后，未予縫合破裂處 ? 術(shù)后患肢屈膝 30176。 ③ 主動運動和膝關(guān)節(jié)最大范圍的伸屈練習(xí)。 ?術(shù)后當(dāng)天： ①踝關(guān)節(jié)交替跖屈與背伸運動。 范圍內(nèi)屈膝活動。 ?術(shù)后 2周內(nèi)，主動進行 0176。 ? 術(shù)后 4周內(nèi)免負(fù)重 ? 6周逐漸恢復(fù)至完全負(fù)重 ? 術(shù)后 3月內(nèi)應(yīng)避免下蹲及屈膝超過 90176。 ? 術(shù)后 3周內(nèi)膝關(guān)節(jié)置于屈曲 20176。 (4)術(shù)肢行走負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練 :術(shù)后 2周內(nèi)不負(fù) 重，第 3周行走負(fù)重 25%，第 4周為 50%，