【正文】 /3短斜型與橫斷型骨折，股骨多段骨 折，股骨中上 1/3陳舊性骨折，骨折延遲 不愈合或不連接等情況。長斜型與螺旋 型骨折則不宜采用髓內(nèi)釘固定。 ② 交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定：可用于不適合常規(guī)髓 內(nèi)釘治療的股骨粉碎性骨折、骨缺損和髓腔峽部以外的骨折。 ③ 加壓鋼板內(nèi)固定：適用于股骨上、中、下 1/3橫斷與短縮型骨折。 (2)非手術(shù)治療 對于成人股骨干骨折，不建議采用非手術(shù) 治療。 (1)可先切開復(fù)位內(nèi)固定，然后手法整復(fù) 復(fù)位。 (2)髖關(guān)節(jié)脫位經(jīng)手法復(fù)位失敗，或合并 髖臼、股骨頭骨折，或股骨干骨折為 開放性，或合并有神經(jīng)血管的損傷， 或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者，也可考慮兩者 同時進(jìn)行手術(shù)治療。 三、康復(fù)評定 ，骨痂形成情況，有無 延遲愈合或不愈合，有無假關(guān)節(jié)，畸 形愈合，有無感染，血管神經(jīng)損傷， 骨化性肌炎 四、康復(fù)治療 (一 )股骨干骨折的康復(fù) ? 外傷后 3周之內(nèi) (1)運(yùn)動療法 ?在麻醉清醒后立即指導(dǎo)患者開始進(jìn)行。 患肢的足趾及踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動。 ?髕骨的被動活動。 ?向心性手法按摩。 ? 術(shù)后次日開始行患肢肌肉的等長收縮活動，主要是股四頭肌。 ? 膝關(guān)節(jié)活動度的練習(xí)：主動伸屈膝練習(xí) ? 術(shù)后１ ～２天 CPM訓(xùn)練。 ? 健肢 、 軀干應(yīng)盡可能維持其活動。 (2)物理因子治療 ?溫?zé)岑煼ǎ? 傳導(dǎo)熱療（如蠟療） 輻射熱療（如紅外線、光?。? ?超短波療法和低頻磁場療法。 ?直流電鈣、磷離子導(dǎo)入療法。 ?超聲波療法。 ? 一般骨折的骨痂形成期約在傷后 3～ 10周 (1)運(yùn)動療法 ?恢復(fù) ROM訓(xùn)練 ? 增加患肢肌力的訓(xùn)練 (2)物理因子療法 ? 基本同外傷炎癥期 ? 重點(diǎn)在于防治瘢痕形成及組織粘連 ? 配合水療及應(yīng)用矯形器 (3)作業(yè)療法 ? 適當(dāng)?shù)?ADL訓(xùn)練，提高患者的生活能力和肢體運(yùn)動功能。 ? 訓(xùn)練站立和肢體負(fù)重為主：患肢從負(fù)重1/4開始，逐漸過渡到 1/2負(fù)重、 3/4負(fù)重、全負(fù)重。 ? 最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度 ? 肌肉收縮力量 ? 提高患者日常生活活動能力 ? 工作能力 (1)運(yùn)動療法 重點(diǎn)是增加關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 ?進(jìn)行肌力訓(xùn)練 ? 患側(cè)膝關(guān)節(jié)本體感覺的訓(xùn)練 ? 以主動運(yùn)動為主 ? 輔以被動運(yùn)動和抗阻運(yùn)動 ① 主動運(yùn)動 ? 患側(cè)的髖、膝、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行各方向的主動活動。 ? 盡量牽伸攣縮、粘連的組織。 ? 髖關(guān)節(jié)的外展內(nèi)收 ? 踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈活動。 ? 開始進(jìn)行下蹲練習(xí)。 ② 關(guān)節(jié)牽引 ?牽引重量以引起患者可耐受的酸痛感覺，又不產(chǎn)生肌肉痙攣為宜 ?熱療后進(jìn)行或牽引同時給予熱療效果更好 ③ 恢復(fù)肌力訓(xùn)練 1級時（ MMT），可采用水療、 按摩、低頻脈沖電刺激、被動運(yùn)動、助 力運(yùn)動等。在做被動運(yùn)動時進(jìn)行傳遞沖 動的訓(xùn)練。 2～ 3級時，以主動運(yùn)動為主， 輔以助力運(yùn)動、擺動運(yùn)動、水中運(yùn)動 等。 4級時，應(yīng)進(jìn)行抗阻運(yùn)動。 (2)物理因子療法 ① 局部紫外線照射：促進(jìn)鈣質(zhì)沉著與鎮(zhèn)痛 ②蠟療、紅外線、短波、濕熱敷等療法： 促進(jìn)血液循環(huán)，改善關(guān)節(jié)活動功能。 ③ 直流電碘離子導(dǎo)入、超聲波、音頻電流、 濕熱療法等：軟化瘢痕、松解粘連。 ④如合并周圍神經(jīng)損傷時，可應(yīng)用直流電 碘離子導(dǎo)入、中頻電療等療法。 (3)作業(yè)療法 ① 可以進(jìn)行斜板站立練習(xí) ②跨越障礙物練習(xí) ③上下斜坡 ④上下樓梯 (二 )股骨干骨折合并髖關(guān)節(jié) 骨折脫位的康復(fù) ， 非手術(shù)治療者，禁止做直腿抬高的練習(xí) ?堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后，可考慮做直腿抬高練習(xí)。 ? 如骨折愈合較慢，應(yīng)使髓內(nèi)釘動力化 ,并適當(dāng)負(fù)重。 ， 患肢負(fù)重的時間要適當(dāng)推遲 練習(xí) ?患側(cè)膝關(guān)節(jié) ROM訓(xùn)練 ?防止發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙 第三節(jié) 膝部骨折與脫位 一、概 述 ? 膝關(guān)節(jié)是全身中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、最大，所受杠桿作用力最強(qiáng)的一個關(guān)節(jié)。 ? 膝關(guān)節(jié)主要是伸屈運(yùn)動，在屈曲位兼有旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，同時有很小范圍的內(nèi)外翻的被動運(yùn)動。 ? 膝關(guān)節(jié)包括由股骨下端和脛骨上端構(gòu)成的內(nèi)側(cè)和外側(cè)脛股關(guān)節(jié)，以及由髕骨和股骨滑車構(gòu)成的髕股關(guān)節(jié)。 ? 膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及韌帶系統(tǒng)是保護(hù)膝關(guān)節(jié)及其穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。 ? 交叉韌帶是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要組織。 ? 內(nèi)、外側(cè)半月板是一纖維軟骨組織 ,主要起傳導(dǎo)載荷、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、協(xié)助潤滑關(guān)節(jié)的作用。 ? 股四頭肌是主要的伸膝肌，與髕骨、髕韌帶一起統(tǒng)稱為伸膝裝置。 ? 髕骨是全身骨骼中最大的籽骨。 ? 伸膝裝置最根本的作用是拮抗重力。 ? 腘繩肌是膝關(guān)節(jié)的主要屈肌。 二、臨床特點(diǎn) (一 )股骨髁部骨折 ?包括股骨髁上骨折和股骨髁骨折。 ?股骨髁上骨折較為多見，且易引起腘動脈的刺傷。 ?股骨髁骨折包括股骨髁間骨折、內(nèi)髁或外髁骨折、內(nèi)外髁雙骨折及粉碎型骨折。 (1)直接暴力：來自橫向的外力直接作用 于股骨髁上部，即可引起髁上骨折。 (2)間接暴力：高處墜下時可引起髁上 骨折，但此種暴力更易引起髁部骨折。 ? 股骨髁骨折與股骨髁上骨折基本相似。 ? 直接暴力多引起髁部的粉碎骨折。 ? 間接暴力易產(chǎn)生 V型、 Y型或 T型骨折 ,易合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶及半月板損傷。 ?膝部出現(xiàn)明顯腫脹。 ?股骨髁部增寬。 ?可見畸形。 ?在做膝關(guān)節(jié)主動或被動活動時，經(jīng)?？筛械焦遣烈簟? 型 ① 按部位一般將其分為四型 : ? 單髁骨折：指內(nèi)髁或外髁僅一側(cè)骨折者 ? 雙髁骨折：指內(nèi)外髁同時骨折者。 ? 粉碎型：一般除股骨髁間骨折外，多伴有髁上或鄰近部位骨折。 ? 復(fù)雜型：指伴有血管神經(jīng)損傷的髁部骨折，各型有移位的骨折均有可能發(fā)生。 ② 按 AO分型法 ? 分為 A、 B、 C三型 ? A型為關(guān)節(jié)外骨折，可分為 A A A3三個亞型。 ? B型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可分為Ｂ Ｂ Ｂ 3三個亞型。 ? C型為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可分為Ｃ Ｃ Ｃ 3三個亞型。 療 ? 無移位或復(fù)位后穩(wěn)定的 A1型股骨髁部骨折可保守治療，包括石膏固定和骨牽引。 ? 復(fù)位后不穩(wěn)定者應(yīng)手術(shù)治療。 ? A A3型骨折為不穩(wěn)定骨折， B、 C型骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均手術(shù)治療。 ? 方法有①螺釘固定，②鋼板內(nèi)固定，③逆行股骨交鎖髓內(nèi)釘固定。 (二 )髕骨骨折 ? 髕骨骨折的發(fā)生率約為 ％，中壯年多見，占 58． 7％， 50歲以上占 35． 5％，青少年很少發(fā)生。 ? 類型主要取決于受傷機(jī)制。 ? 髕骨骨折可分為四個基本類型，即橫斷、粉碎、縱形和撕脫型。 ? 髕骨骨折是膝部最常見的骨折。 ? 髕骨易受直接或間接暴力損傷。 ? 傷后膝部腫脹 ? 疼痛 ? 不能主動伸膝 ? 檢查 :浮髕試驗(yàn)陽性 ? 通過病史、體檢以及 X線片檢查，診斷無困難。 ? 攝 X線片時應(yīng)采用膝關(guān)節(jié)側(cè)位及斜位 (外旋 45176。 位、內(nèi)旋 45176。 位 )。 療 (1)治療原則 ①盡可能保留髕骨。 ②充分恢復(fù)其后關(guān)節(jié)面的平整。 ③早期鍛煉股四頭肌。 ④在可能條件下，早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈 運(yùn)動。 (2)治療方法 ① 無移位的骨折 無論是何種類型，如 X線片未顯示移位，均可保守治療。 單純使用長腿前后石膏托即可獲得有效的固定，膝關(guān)節(jié)置于 10176。 屈膝位。 ② 有分離的橫行骨折 以手術(shù)修復(fù)為首選。 A0張力帶縫合應(yīng)用較廣泛的是雙克氏針鋼絲環(huán)繞法，目前較常用。 ③ 有移位的粉碎骨折 先以雙半環(huán)髕骨周圍縫合法縫合，在拉緊的過程中同時復(fù)位，邊收縮拉緊，邊平整復(fù)位。 ? 鎳鈦記憶合金內(nèi)聚髕器兼有復(fù)位與固定的作用。 (三 )脛骨髁骨折 ? 脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一。 ? 脛骨平臺骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折且波及負(fù)重關(guān)節(jié)面，常常伴有關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板的損傷。 ? 患膝疼痛。 ? 腫脹 、 淤斑。 ? 不能行走。 ? 體檢發(fā)現(xiàn)有張力性關(guān)節(jié)積血 、 局部畸形 、有明顯的活動受限。 ? 骨折部位常有明顯壓痛。 ? X線片檢查：前后、側(cè)位Ｘ線片 ? CT片 ? ＭＲＩ 型 ? Roberts分類：