【正文】 第四章 下肢骨折的康復(fù) 學(xué)習(xí)要點(diǎn) ? 掌握下肢各部位 (髖 、 股骨干 、 膝 、 脛腓骨 、踝 、 足 )骨折的康復(fù)評(píng)定 。 ? 掌握下肢各部位 (髖 、 股骨干 、 膝 、 脛腓骨 、踝 、 足 )骨折的康復(fù)治療方法 。 ? 孰悉下肢各部位 (髖 、 股骨干 、 膝 、 脛腓骨 、踝 、 足 )骨折的定義 、 臨床流行 、 病學(xué) 、 常見(jiàn)原因 。 ? 孰悉下肢各部位 (髖 、 股骨干 、 膝 、 脛腓骨 、踝 、 足 )骨折的臨床特點(diǎn) 。 ? 第一節(jié) 髖部骨折與脫位 ? 第二節(jié) 股骨干骨折 ? 第三節(jié) 膝部骨折與脫位 ? 第四節(jié) 脛腓骨骨折 ? 第五節(jié) 踝關(guān)節(jié)骨折 ? 第六節(jié) 足部骨折與脫位 本章內(nèi)容 第一節(jié) 髖部骨折與脫位 一、概 述 ? 包括髖關(guān)節(jié)部位的骨折與脫位。 ? 股骨頸骨折比較常見(jiàn)。 ? 與身體其他部位骨折相比，股骨頸骨折可能引起股骨頭慢性缺血，最終導(dǎo)致缺血性壞死、塌陷。 ? 患者年齡多數(shù)偏大且存有慢性病。 ? 股骨頸部位承受較大的剪力和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力。 ? 老年人髖部骨折的外傷暴力常較輕。 ? 年輕人的髖部骨折常因嚴(yán)重暴力引起并常有合并傷。 二、臨床特點(diǎn) (一 )臨床表現(xiàn)及診斷 ?傷后髖部疼痛。 ?不能站立。 ?肢體活動(dòng)困難。 ? 患肢呈內(nèi)收、外旋。 ? 短縮畸形。 ? 伴有腹股溝中點(diǎn)處壓痛。 ? 下肢縱向叩擊痛。 ? Ｘ線片。 ? CT檢查及圖像三維重建。 (二 )臨床處理 ⒈ 股骨頸骨折 ? 股骨頸骨折中大部分為錯(cuò)位型，復(fù)位和內(nèi)固定是治療錯(cuò)位型股骨頸骨折的基本原則。 ? 復(fù)位通常采用 McElVelmy法 ,多數(shù)骨折皆可達(dá)到滿(mǎn)意的復(fù)位，可以作為首選。 ? 閉合復(fù)位失敗或需要同時(shí)植骨者采用切開(kāi)復(fù)位。 ? 內(nèi)固定方法多用空心加壓螺紋釘內(nèi)固定和多針 (或釘 )內(nèi)固定。 ? 無(wú)錯(cuò)位骨折采用臥床休息輔以患肢牽引。 ?多用 Richards壓縮螺絲釘內(nèi)固定和髓內(nèi)固定。 ?重建釘。 ?Gamma釘。 3. 股骨大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子骨折 4. 股骨轉(zhuǎn)子下骨折 ? 轉(zhuǎn)子下骨折一般指小轉(zhuǎn)子下緣以下 5cm 范圍內(nèi)的骨折。 ? 通?？蛇x用釘 板或髓內(nèi)固定。 ? 髓內(nèi)固定形式有各種類(lèi)型的交鎖髓內(nèi)針。 ? 髖關(guān)節(jié)脫位一般可分為三種類(lèi)型：后脫位、前脫位及中心脫位。 ? 后脫位是髖關(guān)節(jié)脫位中最常見(jiàn)的類(lèi)型。 ? 單純脫位以急癥閉合復(fù)位為原則。 ? 合并有骨折時(shí)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定。 三、康復(fù)評(píng)定 1. 骨折對(duì)位對(duì)線 ， 骨痂形成情況 ， 有無(wú)延遲愈合或不愈合 ， 有無(wú)假關(guān)節(jié) ， 畸形愈合 ， 有無(wú)感染 ， 血管神經(jīng)損傷 ， 骨化性肌炎 。 2. 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 。 3. 肌力 。 4． 肢體長(zhǎng)度及周徑 。 5． 感覺(jué)功能 。 6． ADL能力 。 四、康復(fù)治療 (一 )康復(fù)治療的目標(biāo) 1. 屈髖 90176。 ，外展 30176。 。 2. 肌力達(dá) 4+級(jí)。 3. 穩(wěn)定的無(wú)輔助下步行 20～ 30 min。 4. 上二、三層樓梯。 (二 )術(shù)前訓(xùn)練 意義，使其充分認(rèn)識(shí)功能鍛煉的重要性，消除思想顧慮，主動(dòng)進(jìn)行鍛煉。 操，盡量活動(dòng)健康肢體。 ?配合雙上肢及健側(cè)下肢的屈伸活動(dòng)。 ?雙上肢可利用床上吊環(huán)進(jìn)行引體向上 運(yùn)動(dòng)。 ，告訴病人患肢置于外展 10176。 ～ 15176。 中立位，使踝關(guān)節(jié)保持在 90176。 背伸 位，注意保護(hù)足跟部。 8周或 8周以 上，手術(shù)治療術(shù)前通常也需牽引 1～ 2周。 (三 )術(shù)后康復(fù)程序 (1)若是牽引病人 ①利用床上吊環(huán)，屈曲健膝關(guān)節(jié)，用健 足蹬床，保持患肢在牽引下抬高臀部 運(yùn)動(dòng)。 ②利用床上吊環(huán)抬高上身及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。 (2)內(nèi)固定術(shù)后患肢穿丁字型矯形鞋，以防止 患肢旋轉(zhuǎn)。 ①長(zhǎng)型沙袋固定于患側(cè)下肢兩側(cè)。 ②可用外展夾板或者枕頭放在兩腿之間。 ③如果傷口周?chē)[嚴(yán)重可行髖周冷敷。 (3)術(shù)后第 1天開(kāi)始進(jìn)行肺部深呼吸和咳嗽練習(xí) ①患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。 ②足趾伸、屈及踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸運(yùn)動(dòng)。 ③健側(cè)下肢和雙上肢各關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)及 抗阻運(yùn)動(dòng)。 (4)術(shù)后第 2天，重復(fù)第 1天內(nèi)容。鼓勵(lì)患者 患肢足、踝、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 ①可用 CPM做髖、膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)功能鍛 煉。 ②進(jìn)行抬高臀部運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。 ③開(kāi)始定時(shí)給患者行按摩。 (5)術(shù)后第 3～ 5天 :繼續(xù)第 2天動(dòng)作。 ①仰臥位主動(dòng)屈、伸髖膝。 ② 0176。 ～ 30176。 膝關(guān)節(jié)等張伸直練習(xí) ③忌屈髖 90176。 。 ④ 繼續(xù)橋式運(yùn)動(dòng)。 ⑤懸吊髖外展位髖內(nèi)收肌及外展肌的等長(zhǎng)收縮。 ⑥坐位水平移動(dòng) :向患側(cè)移動(dòng)時(shí)先患肢外展，再手及健足支撐移動(dòng)臀部向患側(cè)。 (6)術(shù)后第 6～ 7天 ①外展訓(xùn)練，由被動(dòng) 助力 完全主動(dòng)。 ②屈髖、屈膝訓(xùn)練，注意身體直立，屈髖 90176。 ，不可內(nèi)旋。 ③髖后伸訓(xùn)練，注意身體直立，不可內(nèi) 旋，末端保持 10s。 (7)術(shù)后第 2周：助行器步行訓(xùn)練 :鼓勵(lì)患者 使用助行器，不負(fù)重行走，宜采用漸進(jìn) 式，早期不易久站，下肢使用彈力繃帶 包扎。 ①內(nèi)固定患者若扶雙拐，則采用四點(diǎn)步 訓(xùn)練，可足尖點(diǎn)地步行。 ② 情況良好者可單拐三點(diǎn)步訓(xùn)練和上、下樓梯訓(xùn)練 ③使用穿襪器及拾物器的訓(xùn)練，給予家庭環(huán)境改造的建議。 (8)2周后改為主動(dòng)活動(dòng)為主，活動(dòng)范圍逐漸 增大，術(shù)后 4周時(shí)接近正?；顒?dòng)范圍 ①床上坐起 ②繼續(xù)增加髖與膝的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng) ③繼續(xù)肌力及步行練習(xí) ④ ADL訓(xùn)練 ⑤輔助具使用 (9)術(shù)后 1個(gè)月 ① 1月后繼續(xù)訓(xùn)練髖外展。 ②做到三不：不充分負(fù)重、不盤(pán)腿、不 內(nèi)收腿。 ③待 X線攝片顯示骨折已愈合，無(wú)股骨頭 壞死，方可棄杖行走。 ④ 3個(gè)月～半年后視骨折愈合情況，從雙杖而后用單杖作部分負(fù)重的步行訓(xùn)練，至大部分負(fù)重行走。 ⑤髖內(nèi)收內(nèi)旋和外展外旋。 ⑥ 4周后開(kāi)始練習(xí)屈髖，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)周?chē)×﹀憻挕㈥P(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練及生活自理能力訓(xùn)練。 ⑦第 6周進(jìn)行漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)，做雙小腿下垂坐姿練習(xí)。 (10)3個(gè)月后逐漸負(fù)重 ① 內(nèi)固定術(shù)后 3月逐漸增加下肢內(nèi)收、外展 的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 ②股四頭肌抗阻力練習(xí)。 ③恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)的練習(xí)。 ④增加下蹲站起訓(xùn)練，馬步練習(xí)。 ⑤本體感覺(jué)和功率自行車(chē)的訓(xùn)練。 (11)心理指導(dǎo) ①把心理康復(fù)作為機(jī)能康復(fù)的樞紐 ②以心理康復(fù)促進(jìn)和推動(dòng)機(jī)能康復(fù) (12)注意事項(xiàng) ① 不要坐低椅、沙發(fā)及低的馬桶，睡覺(jué)時(shí) 應(yīng)采用仰臥姿勢(shì)，患肢外展位，避免側(cè) 臥，坐位時(shí)，不要雙腿或雙足交叉。 ② 日常生活中的健康教育：不宜進(jìn)行激烈 運(yùn)動(dòng)或勞損性高的運(yùn)動(dòng)若發(fā)現(xiàn)手術(shù)后髖 關(guān)節(jié)有紅腫、疼痛現(xiàn)象，應(yīng)主動(dòng)求診。 （ 1）髖部其他骨折的康復(fù)方案可參照股 骨頸骨折的康復(fù)方案進(jìn)行。 （ 2）患肢負(fù)重根據(jù)內(nèi)固定的種類(lèi)、骨折 愈合情況從部分負(fù)重至完全負(fù)重。 （ 3）總的來(lái)說(shuō)，負(fù)重時(shí)間比股骨頸骨折 要早。 第二節(jié) 股骨干骨折 一、概 述 ? 股骨干是指股骨小轉(zhuǎn)子下 2～ 5cm到股骨髁上 2～ 4cm之間的部分。 ? 股骨是人體最長(zhǎng)最粗的管狀骨。 ? 股骨的強(qiáng)度大，可承受較大的應(yīng)力。 二、臨床特點(diǎn) (一 )臨床表現(xiàn)與診斷 ? 股骨干骨折多由于嚴(yán)重的外傷引起，出 血量較大。 ? 閉合性骨折估計(jì)出血約在 1000～ 1500ml ? 開(kāi)放性骨折更多。 ? 疼痛 ? 局部腫脹 ? 成角畸形 ? 異?；顒?dòng) ? 肢體功能受限 ? 縱向叩擊痛 ? 骨擦音 ? 正、側(cè)位 X線片。 ? Ｘ線片包括股骨的全長(zhǎng)及上下髖膝關(guān)節(jié)。 斷 ? 受傷史 ? 臨床表現(xiàn) ? X線 類(lèi) ? 開(kāi)放性骨折 ? 閉合性骨折 ? 穩(wěn)定型骨折：橫形、嵌入型 、 不全骨折 屬于穩(wěn)定骨折。 ? 不穩(wěn)定型骨折 (二 )臨床處理 (1)手術(shù)治療 ①髓內(nèi)釘內(nèi)固定：髓內(nèi)固定在股骨骨折的 治療中占有重要地位。適用于股骨上、 中 1