老年心力衰竭治療的循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展(參考版)
2025-01-09 21:52本頁面
【正文】 (8)如出現(xiàn)腹瀉或脫水，應(yīng)立即 檢查其原因。(6)停止或減少補鉀 。(4)聯(lián)合應(yīng)用大劑量 ACEI(如卡托普利 75 mg/d，依那普利或賴諾普利 10 mg/d)時，發(fā)生高鉀血癥的危險增高 。腎功能受損是醛固酮拮抗劑治療期間發(fā)生高鉀血癥 的高危因素，高齡或肌肉重量輕的患者，其肌酐清除率 30 ml/min 時，亦不應(yīng)當(dāng)給予醛固酮拮抗劑 。 醛固酮拮抗劑治療 HF 的建議 [1 4] (1)中、重度 HF 患KKME專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 者和 AMI 后早期左室功能失代償患者可考慮加用小劑量醛固酮拮抗劑，這是依據(jù) 2 項重要臨床試驗 (RALES、 EPHESUS)顯示對 HF 患者可以降低死亡和再住院的強有力的資料證據(jù)得出的 。 EPHESUS 試驗 (2022 年 )[23]： 入選 AMI 后并發(fā) HF伴收縮功能不良患者 6600 例，平均年齡 64 歲，住院平均 7 d，隨機(jī)在標(biāo)準(zhǔn) HF 治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用醛固酮拮抗劑依普利酮 (3313 例 )及安慰劑 (3319 例 )，平均隨訪 16 月，結(jié)果：依普利酮組各種原因病死率降低 15% (P=)，心血管死亡下降 17%(P=)，心血管死亡或住院減少 13%(P=)，心源性猝死下降 21%(P=)，唯一明顯的并發(fā)癥是嚴(yán)重高鉀血癥， 2 組分別為 %及 %(P=)。臨床癥狀及心功能也明顯改善。 循證醫(yī)學(xué)證據(jù) RALES 試驗 (1999 年 )[22]：入選 NYHA 心功能 Ⅲ～Ⅳ級 HF 患者 1663 例，平均年齡 65 歲，男性占 73%， LVEF 25%。因此，應(yīng)用KKME專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 醛固酮拮抗劑 (常用者為螺內(nèi)酯 )治療 HF 患者將產(chǎn)生有益的效應(yīng) [14,22 23]。 HF 患者由于 RAAS 激活， Ang Ⅱ及醛固酮水平均增高。 4 醛固酮拮抗劑 (aldosterone an tagonist) ACEI 已被證實可以降低 HF 患者的死亡率，并可減少 Ang Ⅱ的生成以及降低醛固酮水平。突然停用Β受體阻 滯劑，可導(dǎo)致臨床病情惡化，應(yīng)予避免。 Β受體阻滯劑的劑量必須個體化，應(yīng)根據(jù)病人的耐受性及心率情況來確定。Β受體阻滯劑開始宜用極小劑量，以后逐漸增量，通常每 2 周 1 次，最后達(dá)到已發(fā)表的臨床試驗所應(yīng)用的靶劑量 (表 5)。 Β受體阻滯劑治療 HF 患者的建議 [1 4] 根據(jù)近年來完成的諸多研究， ACC/AHA 指南推薦，Β受體阻滯劑應(yīng)該作為常規(guī)應(yīng)用于左室收縮功能不良引起的所有無癥狀性左室功能不良及穩(wěn)定KKME專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 性 HF(NYHA 心功能Ⅰ～Ⅳ級 )患者，除非有禁忌證或患者對Β受體阻滯劑不能耐受。小劑量時不易發(fā)生。 乏力：用藥后可出現(xiàn)全身乏力或體虛，一般數(shù)周后可逐漸消失?？煽紤]停用硝酸酯類藥、鈣通道拮抗劑等，也可暫時減少 ACEI用量，但一般不減少利尿劑用量。常出現(xiàn)于首劑或加量后 24～ 48 h 內(nèi)。 Β受體阻滯劑的主要不良反應(yīng) 液體潴留及 HF 惡化：開始使用 (一般 3～ 5 d)Β受體阻滯劑時可導(dǎo)致液體潴留、體質(zhì)量增加，如不處理， 1～ 2 周后常致 HF惡化，故應(yīng)每日測體質(zhì)量，如 3 d 內(nèi)增加 2 kg，應(yīng)即加大利尿劑用量。 KKME專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 以上 3 項大規(guī)模臨床試驗均由于應(yīng)用了Β受體阻滯劑而顯著降低病死率 (34%～ 35%)和猝死率 (41%～ 45%)，并明顯改善預(yù)后而提前結(jié)束。病人常規(guī)治療病情穩(wěn)定后隨機(jī)應(yīng)用卡維地洛或安慰劑，平均隨訪 月。結(jié)果用藥組總病死率顯著下降 34%(P=)，心血管死亡下降38%(P 03)， HF 死亡下降 49%(P=)，猝死率降低41%(P=)。 MERIT HF 試驗 (1999 年 )[20]：入選患者大多為NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ級， LVEF40%，共 3991 例，平均年齡 64 歲。 循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 迄今已有 20 余項安慰劑對照的隨機(jī)臨床試驗，其中最重要的有 CIBIS Ⅱ、 MERIT HF 及 COPERNICUS 3項研究。Β受體阻滯劑長期應(yīng)用對 HF 出現(xiàn)的 生物學(xué)KKME專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎 效應(yīng) ，使其由 HF 的禁用藥轉(zhuǎn)變成為 HF 常規(guī)治療的重要藥物。 Β受體阻滯劑是一種作用強大的負(fù)性肌力藥。 交感神經(jīng)激活還可增加致心律失常及猝死的危險性。去甲腎上腺素的增高可引起心肌細(xì)胞肥厚、心室重構(gòu) 。交感神經(jīng)長時間的激活，可引起外周血管收縮，導(dǎo)致心室容量及壓力的增加 。 ARB 與 ACEI 相似，亦可引起低血壓，腎功能損害及高鉀血癥等不良反應(yīng)。與 ACEI 一樣， ARB可引起低血壓、腎功能損害及高鉀血癥。 不久前發(fā)表的大規(guī)模臨床試驗 Ontarget 表明，聯(lián)合應(yīng)用 ACEI(雷米普利 )及 ARB(替米沙坦 )對高危心血管患者可使低血壓、暈厥、腎功能不全及高鉀血癥的發(fā)生危險顯著增加，但對 HF 患者聯(lián)合用藥結(jié)果如何尚缺乏臨床試驗。表 4 治療慢性 HF 常用的 ARB 制劑及靶劑量 現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明， ARB 治療 HF 有效，但未能證實其療效相當(dāng)于或優(yōu)于 ACEI，因而 尚不足以支持 ARB 作為治療慢性 HF 的首選治療藥物。對HF 的 C 期患者， ACEI 仍然是首選用藥。 已有的臨床試驗結(jié)果表明， ARB 對 HF 的 A 期有預(yù)防心衰發(fā)生的作用。 循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 迄今已有十余項臨床試驗對 ARB 治療HF患者的療效進(jìn)行評價，其中主要有 7項 [12 18]，見表 3。mdash。mdash。 血管性水腫：發(fā)生率 1%，但可能是致命性的，一旦發(fā)生，應(yīng)終身禁用 ACEI，且應(yīng)謹(jǐn)慎使用 ARB 作為替代，因為有許多使用 ARB 的患者發(fā)生血管性水腫。 鉀潴留： ACEI 治療 期間可發(fā)生高鉀血癥，嚴(yán)重者可引起心臟傳導(dǎo)異常，常見于腎功能惡化者，以及口服補鉀或保鉀利尿劑，尤其是合并糖尿病患者。應(yīng)用 ACEI 后，可出現(xiàn)血清肌酐升高 ( mg/dl)，尤其是嚴(yán)重 HF 患者 (發(fā)生率可達(dá) 15%～ 30%)，雙側(cè)腎動脈狹
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