【正文】 過去十年中 ， 臨床試驗(yàn)心衰死亡率 降低 46% 不推薦應(yīng)用于 NYHA I級(jí)患者 ? 2020 ACC/AHA從 I~IIa類推薦 洋地黃在心力衰竭治療中的應(yīng)用 2020 ACC/AHA 其它 I 類推薦的治療 ? ARB( 不能耐受 ACEI時(shí) )( I A) ? 醛固酮受體拮抗劑選用于中、重度心衰患者 ( I B ) （注意腎功能、高鉀血癥） ? LVEF35%、 NYHA III~IV級(jí)、 QRS時(shí)限? 可應(yīng)用 CRT ( I A ) 2020 ACC/AHA ? ARB+ACEI等常規(guī)治療 IIb 類 ? 不推薦 ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑 三者合用 已列為標(biāo)準(zhǔn)治療 或常規(guī)治療的藥物 — 2020ACC/AHA I類 — 2020ACC/AHA I類 3.?受體阻滯劑 2020ACC/AHA I類 2020ACC/AHA IIa類 1~3聯(lián)合應(yīng)用，或 1~4聯(lián)合應(yīng)用 ? 地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者，盡管β 阻滯劑可能對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增加的控制更為有效。如：心率 55次 /分，或出現(xiàn) II、 III度房室阻滯，應(yīng)將 β阻滯劑減量 β受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測(cè)（ 2） ? 應(yīng)避免突然撤藥，因可引起病情顯著惡化 ? 如在 β 受體阻滯劑用藥期間，心衰有輕或中度加重 : ? 首先應(yīng)調(diào)整利尿劑和 ACE抑制劑用量，以達(dá)到臨床穩(wěn)定 ? 如病情惡化需靜脈用藥時(shí) : 可將 β 受體阻滯劑暫時(shí)減量或停用 ? 但應(yīng)盡量避免停用，以免產(chǎn)生反跳 ? 減量過程也應(yīng)緩慢，每 24天減一次量， 2周內(nèi)減完 ? 病情穩(wěn)定后再加量或繼續(xù)應(yīng)用 ? 地高辛是惟一被推薦應(yīng)用于慢性收縮性心力衰竭長(zhǎng)期治療的正性肌力藥，但已從主導(dǎo)的、首選藥的地位降為輔助用藥，應(yīng)用的目的是改善癥狀。應(yīng)告知病人每日秤體重，如有增加，立即加大利尿劑用量。一般不將利尿劑減量。首先考慮硝酸鹽制劑、鈣拮抗劑或其它血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用是否必要。 ? n=10135， 22個(gè)隨機(jī)對(duì)照 試驗(yàn) (不包括 COPERNICUS和 BEST) ? 總死亡率的危險(xiǎn)比： ( 95% Cl ~ ) ? 一致降低心衰病人的猝死率 MERITHF ↓41% (P=) CIBIS II ↓44% (P=) ? 阻滯劑治療心力衰竭薈萃分析 (Brophy JM等 Ann Intern Med 2020) ? 防止、延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑：臨床試驗(yàn)表明長(zhǎng)期應(yīng)用 ?阻滯劑 4~12月后能降低心室肌重、容量、改善心室形狀 ? 抗心律失常作用： ? 阻滯劑一致的降低心衰病人的猝死率 ? 抗心肌缺血作用： ?阻滯劑早已列為冠心病二級(jí)預(yù)防的藥物 ?阻滯劑治療心衰的有利作用 ? 病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥 ? 無(wú)液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力 藥的 NYHA IV 級(jí)心衰患者 ? EF值下降的 NYHA I 級(jí)心衰患者 ? 近期心肌梗死的患者 ?受體阻滯劑 β 阻滯劑的臨床實(shí)踐 ? 選用臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的制劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾 、卡維地洛） ? 起始治療前病人已無(wú)明顯液體潴留，體重恒定 (干體重 ), 利尿劑已維持在最合適劑量。 ? 人體研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均表明心功能的改善是由于內(nèi) 源性心肌細(xì)胞收縮功能的加強(qiáng) 美托洛爾 提高擴(kuò)張型心肌病的左心室射血分?jǐn)?shù) * P *** P P= ，與標(biāo)準(zhǔn)治療比較 Hall SA, et al. J Am Coll Cardiol 1995。 激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng)： 咳嗽（白種人 5~10%、中國(guó)人 50%） 血管性水腫 戴閨柱 ? 受體阻滯劑 ? ACE抑制劑治療心衰 每治療 74例可防止 1例死亡 相對(duì)危險(xiǎn) ↓24% ? ACE抑制劑合并 ? 阻滯劑治療心衰 每治療 21例可防止 1例死亡 相對(duì)危險(xiǎn) ↓36 % ? ?阻滯劑是一很強(qiáng)的負(fù)性肌力藥，以往一直被禁用于心衰的治療 ? ?阻滯劑治療心衰的臨床試驗(yàn)亦表明，治療初期對(duì)心功能有明顯的抑制作用， LVEF降低。 ? 對(duì)輕、中、重度心衰均有效，使死亡的危險(xiǎn)性下降24% (95%可信限 13~33%) ? 亞組分析進(jìn)一步表明 ACE抑制劑能延緩心室重塑，防止心室 擴(kuò)大的發(fā)展，包括無(wú)癥狀性心衰患者 39個(gè)試驗(yàn)結(jié)果總結(jié) Figure 3 In April 1991, a 50yearold woman was referred for treatment of severe congestive heart failure due to coronary artery disease and mitral regurgitation. At that time, she had marked cardiomegaly with a pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) of 25 mmHg and a decreased cardiac output (CO) of . Min1. Her left ventricular ejection fraction (EF) was reduced to 27%. Following treatment with digitalis, diuretics, and an angiotensin converting enzyme inhibitor for 14 months, there was substantial regression of cardiomegaly with a reduction in PCWP to 7 mmHg and improvement in cardiac output and ejection fraction. This regression of left ventricular remodelling was acpanied by marked clinical improvement. SOLVED 試驗(yàn) 12 年隨訪 ? 隨訪率 %(6784/6797) ? 預(yù)防試驗(yàn) : 依那普利組 安慰劑組 ? 總死亡率 : % % p=