兒科見習(xí)中的問題及病歷書寫(參考版)
2025-01-08 23:55本頁面
【正文】 謝謝大家 ? 陳源 ? 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科 ? Mobil： 13933030835 ? Office： 66002938 ? ? 河北兒科學(xué)教育 ： 22314918 。 處理：凡對病人所實(shí)施的處理，均應(yīng)記錄，其中包括需要做的各種化驗(yàn)和影象學(xué)檢查項(xiàng)目，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、休息、處方、生活注意事項(xiàng)等。 初步診斷：根據(jù)病史及檢查寫出初步診斷。應(yīng)分清主次，有重點(diǎn)地進(jìn)行敘述。 既往史、個(gè)人史、家族史等應(yīng)另起一段描述。 主訴： 必須寫，簡明扼要，重點(diǎn)突出。 門診病歷內(nèi)容包括以下幾項(xiàng)： 一般項(xiàng)目：按門診病歷首頁逐項(xiàng)填寫，不能省略。時(shí)間記錄方法與住院病歷一致。 1輔助檢查：血尿便常規(guī)，生化檢查， 影象學(xué)檢查等。但是小兒哭鬧，肢體強(qiáng)直時(shí)不易查出，要反復(fù)檢查。 ④腦膜刺激征：包括頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征及克氏征。 小嬰兒的腹壁反射、提睪反射較弱或引不出；生后數(shù)周內(nèi)跟腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)踝陣攣。 擁抱反射：仰臥位時(shí)，捶擊桌面。 注意 4月以下嬰兒有特殊反射： 覓食反射：一側(cè)面頰被觸及時(shí)，頭即反 射性地轉(zhuǎn)向該側(cè)。 深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)是通過深部感受器完成的故稱為深反射。 ② 生理反射 淺反射：刺激皮膚或粘膜引起的反應(yīng)稱淺反射。 1神經(jīng)系統(tǒng)：根據(jù)年齡和病情做必要的 檢查。掌紋（ 21三體），足底紋（新生兒成熟度） 肛門、外生殖器：有無畸形（先天性 肛門閉鎖、尿道下裂、假兩性畸 形）、腹股溝疝和肛裂，男孩注意有 無隱睪、鞘膜積液、包皮過緊。 嬰兒仰臥位時(shí)腹部可高于胸部。超過正中線，則測量脾右緣至正中線的最大距離以 “ 十 ” 表示；未超過正中線則測量脾右緣與正中線的最短距離以 “ 一 ” 表示。 第 II線（又稱甲丙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離，一般應(yīng)大于第 I線。 第 I線（又稱甲乙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾臟下緣的距離，以厘米表示。脾緣不超過肋下 2cm 為輕度腫大；超過 2cm ，在臍水平線以上，為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。 3個(gè)月以內(nèi)可觸及脾臟邊緣。 注意有無壓痛、反跳痛（腹膜炎）、肌緊張、腫塊、波動(dòng)感（大量腹水時(shí)）、肝脾情況。檢查有無壓痛主要觀察小兒表情反應(yīng)，不能完全依靠小兒回答。 腹部 視診 外形：有無膨隆、凹陷、腹壁靜脈有無曲張、胃腸型及蠕動(dòng)波（腸梗阻）。小兒心尖部 第 1， 2心音響度相近。 兒童各年齡組的心界 年齡 左界 右界 ＜ 1歲 左鎖骨中線外 1～ 2cm 沿右胸骨旁線 1歲～ 左鎖骨中線外 1cm 右胸骨旁線與 右胸骨線之間 5～ 12歲 左鎖骨中線上或內(nèi)～ 1 cm 接近右胸骨線 ＞ 12歲 左鎖骨中線內(nèi) ～ 1 cm 右胸骨線 胸骨旁線：胸骨線和乳腺之間的中線 聽診：心率、節(jié)律、雜音、心包摩擦音等。搏動(dòng)的位置于第 4肋間鎖骨中 線偏外側(cè)， 67歲移到第 5肋間鎖骨中 線內(nèi)側(cè)，搏動(dòng)范圍不超過 23cm2，肥 胖嬰兒不易見到。 注意：①嬰幼兒胸壁較薄，叩診必須輕， 呼吸音較成人響； ②小兒啼哭對聽診有影響，可趁哭 后深吸氣時(shí)注意聽診； ③注意聽診腋下、肩胛間區(qū)及肩胛 下區(qū)，因早期肺炎易在這些部位 聽到羅音。 觸診：語顫 （小兒說話或啼哭時(shí)進(jìn)行） 叩診：清音、濁音、過清音、實(shí)音，肺肝 濁音界的位置。 胸部 胸廓：是否對稱，有無畸形（雞胸、漏斗 胸、串珠肋、肋膈溝 ），桶狀胸。 頸部：兩側(cè)是否對稱，有無斜頸、短 頸或頸蹼等，頸部有無抵抗 （腦膜炎），氣管位置、甲狀腺 有無腫大，有無頸動(dòng)脈異常搏 動(dòng)（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）或頸 靜脈怒張（右心衰）等。 檢查方法：醫(yī)生一手固定小兒頭部使其面對光源，一手持壓舌板，在小兒張口時(shí)進(jìn)人口腔，壓住舌后根部，利用小兒反射性惡心暴露咽部的短暫時(shí)間，迅速觀察。 咽部 咽部：有無充血、皰疹、潰瘍、濾泡增 生等，扁桃體有無腫大、充血、偽 膜、膿性分泌物等。鼻竇區(qū)有無
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