毛定安-兒科病歷書寫(參考版)
2025-01-09 05:34本頁面
【正文】 ?治療缺陷 不合理使用或濫用抗菌藥物（無指征、無指征多藥聯(lián)用、超時間使用、超規(guī)格使用） 。 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 兒科病歷常見的醫(yī)療缺陷 ?診斷缺陷 對各種輔助檢查結(jié)果未結(jié)合臨床病情進行分析。 病程記錄缺新的補充診斷的明確依據(jù)或原診斷修改意見記錄。 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 新生兒?？迫朐河涗? （表格式病歷） 一般情況（ 7項） P219 主訴 現(xiàn)病史 個人史 出生史、 喂養(yǎng)史、預(yù)防接種、母親孕期、生產(chǎn)時患病及治療、用藥情況 既往史 家族史 體格檢查 專科情況 輔助檢查結(jié)果 入院診斷 醫(yī)師簽名 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 新生兒?？瞥鲈河涗? （表格式病歷） 一般情況 入院時情況 入院后檢查 主要治療經(jīng)過 出院情況 出院診斷 出院醫(yī)囑 法定代理人簽名 住院醫(yī)師簽名 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 兒科病歷常見的醫(yī)療缺陷 ?病歷缺陷 入院記錄主訴與第一診斷不相符。 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 兒科病程記錄特點 危重病人隨時記錄。 ? 反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射）、深反射（膝腱反射）。 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 神經(jīng)系統(tǒng)： ?四肢肌張力有否異常。 ?外生殖器： 男孩：兩側(cè)睪丸是否下降、有無包莖或包皮過長、陰囊水腫、腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 脊柱四肢： ? 脊柱有無畸形（脊柱側(cè)凸、前凸、后凸、僵直、壓痛）；四肢有無畸形（手、腳鐲、 “ O”型腿、“ X”型腿、杵狀指（趾）、多指（趾）、 肌肉有無萎縮，關(guān)節(jié)有無畸形、有無紅、腫、痛、熱、活動障礙。 ?聽診 :腸鳴音有無增強、減弱或消失。 ?觸診：腹軟或腹肌痙攣；壓痛、反跳痛；有無包塊，如有，應(yīng)記錄包塊的部位大小、邊緣清楚與否、硬度、表面光滑或結(jié)節(jié)感、壓痛、搏動、移動度；肝臟脾臟是否腫大，其大小記錄同成人（ 5歲以上正常肝臟肋下不能觸及， 1
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