醫(yī)學]肺栓塞pe新版北醫(yī)三院八年制臨床醫(yī)學(參考版)
2025-01-07 03:24本頁面
【正文】 ? 不同低分子肝素劑量不同 ? 引起出血和血小板減少發(fā)生率低 ? 不需監(jiān)測 APTT ? 用藥前 57d無需查 PLT, ＞ 7天查 PLT ? 有腎臟清除，腎功能不全慎用或減量 ? 有嚴重出血傾向者選擇肝素而不是低分子肝素 抗 凝 治 療 低分子肝素 抗 凝 治 療 Xa因子拮抗劑 ? Xa因子拮抗劑： ? 間接 Xa因子拮抗劑（磺達肝奎鈉） ? 直接 Xa因子拮抗劑 （利伐沙班） ? 適應(yīng)癥：骨科術(shù)后 VTE的預(yù)防 （尚無治療 PTE的經(jīng)驗） ? 較 肝素抗凝更有效 ? 適用于： ? 肝素誘發(fā)的血小板減少 ? 合并有血小板減少的 PTE 抗 凝 治 療 華 法 林 ? 華法林 T1/2： 3050h ? 使用方法： 低分子肝素開始應(yīng)用的第 1~3天加用 初始劑量 35mg/d，依 INR調(diào)節(jié) 與肝素 /低分子肝素重疊至少 3~5天 ? 監(jiān)測方法： PT( ),INR(23) 達到治療水平前：每日查 達到治療水平后：每周 1次 長期治療： 4周 1次 ? 持續(xù)應(yīng)用時間： 視致栓原因。 ? 以 1500000 IU持續(xù)靜滴 2小時 。 ? 安全性好：幾乎所有患者都可耐受，特別是有嚴重肺動脈高壓的患者、老年和兒童患者 ? 不同醫(yī)師診斷 PTE的一致性較好 ? 當排除 PTE時可能做出其它的正確診斷 ? 可以發(fā)現(xiàn)肺段水平的血管栓塞 , 高質(zhì)量 CTPA檢查陰性不進行抗凝治療是安全的 (CTPA正常不抗凝 3個月內(nèi)發(fā)生 PTE的幾率 %) 影像學檢查 CT肺動脈造影（ CTPA） ? 直接征象： 肺 A內(nèi)：低密度充盈缺損 ? 間接征象： 楔形密度影 中心肺 A擴張 遠端分支減少、消失 急性右心室擴張 盤狀肺不張 病例 CTPA 1 主肺動脈內(nèi)騎跨血栓 病例 CTPA 2 病例 CTPA 3 影像學檢查 核素肺通氣 /灌注顯像 （ VentilationPerfusion Scanning ） ? 傳統(tǒng)一線 PTE確定診斷方法，面臨 CTPA的挑戰(zhàn) ? V/Q檢查是功能性檢查，敏感性高，特異性不高 ? 優(yōu)點： ? 對周圍性 PTE診斷有獨特價值； ? 適于 CTPA禁忌患者 ? 缺點： ? 結(jié)合臨床判斷； ? 不適合作為急診診斷方法 ? 典型征象 —— 呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配 影像學檢查 核素肺通氣 /灌注顯像 ? 肺通氣相 , 灌注相 除外 PTE正常 正常 低度 V/Q匹配的缺損 不匹配的小的亞段的缺損 不能診斷 不匹配的單一肺段的缺損 中度 多發(fā)匹配和不匹配的缺損 確診 PTE 高度 不匹配的多發(fā)段和葉的缺損 病例 核素肺通氣灌注掃描 1 影像學檢查 肺動脈造影 ? 金標準 ? 嚴格掌握適應(yīng)癥 其他檢查不能確診 抗凝治療有相對禁忌 ,有外科手術(shù)指征 治療后復發(fā)的 PE 無明顯易感因素的年輕患者 缺點：有創(chuàng)檢查，發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的幾率分別 為 %和 %，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥 如果其他檢查手段能確診，而且臨床上擬僅采取內(nèi)科 治療時，不必進行此檢查 肺動脈造影 PTE診斷的經(jīng)典與參比方法 敏感性約 98%，特異性約 9598% 直接征象：肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損 間接征象：造影劑流動緩慢、局部低灌注、靜脈回流延遲 如缺乏 PTE的直接征象，不能診斷 PTE 病例 肺動脈造影 1 病例 肺動脈造影 2 影像學檢查 磁共振顯像（ MRPA） ? 適用于段以上肺動脈栓塞 ? 主要用于碘造影劑過敏的患者 ? 敏感性為 75100%，特異性為 95100% ? 常見的征象類似肺動脈造影 影 像 學 檢 查 — 確 診 ? 超聲心動圖 ? 核素肺通氣 /灌注掃描 ? 螺旋 /電子束 CTPA ? 磁共振成像（ MRPA） ? 肺動脈造影（ PAA） “ 每一個急救中心應(yīng)制定一個救治策略 為有生命危險的 PTE患者安排急診檢查 ” 輔助檢查 深靜脈血栓的診斷方法 (1) 超聲技術(shù)： 可發(fā)現(xiàn) 95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)血栓 DVT的特定征象和診斷依據(jù) 靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號 對腓靜脈和無癥狀的 DVT，陽性率較低 (2) MRI：對急性 DVT的敏感性和特異性均達 90 100%
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