【正文】 。值班輪機(jī)員（二管輪）對(duì)自己的主管機(jī)艙設(shè)備熟悉程 度不夠，操作技能差，沒(méi)有預(yù)計(jì)更多資料參考： 13 到由低溫冷卻器臟堵引起的冷卻水高溫可能導(dǎo)致全船跳電。由于應(yīng)急發(fā)電 機(jī)的風(fēng)門擋板沒(méi)有打開致使電機(jī)過(guò)熱，同時(shí)沒(méi)有及時(shí)安排電機(jī)員參加故障排除，結(jié)果造成沒(méi)有恢復(fù)供電的可能。在故障處理中對(duì)事態(tài)的發(fā)展缺乏掌控，在原因尚未查清前多次啟動(dòng)副機(jī)，導(dǎo)致兩個(gè)氣瓶的空氣全部用盡，完全屬于非正常行為，心理與適應(yīng)能力差。 (2)適應(yīng)性與心理素質(zhì) 欠 佳。 (1)判斷力、注意力與理解力差。 問(wèn)題提出：試分析事故原因，談?wù)勈鹿式逃?xùn)。最后公司安排遠(yuǎn)洋拖輪把該輪拖至斯里蘭卡，由岸基協(xié)助船上把氣瓶補(bǔ)足空氣，啟動(dòng)副機(jī)恢復(fù)供電，船舶恢復(fù)航行。此時(shí)，由于應(yīng)急發(fā)電機(jī)的風(fēng)門擋板沒(méi)有打開，導(dǎo)致應(yīng)急發(fā)電機(jī)過(guò)熱故障。機(jī)艙立即啟動(dòng)第三臺(tái)副機(jī)并電工作，但沒(méi)有多久也由于缸套水高溫跳電。 案例 8：全船跳 電 事情經(jīng)過(guò)： XX 輪航行于印度洋， 18： 00 機(jī)艙副機(jī)缸套冷卻水高溫報(bào)警。輪機(jī)長(zhǎng)和值班輪機(jī)員對(duì)燃油濾器的異?，F(xiàn)象不夠熟悉，操作技能差，沒(méi)有預(yù)計(jì)到燃油異常會(huì)造成活塞環(huán)斷環(huán)故障，并造成船舶活塞環(huán)備件短缺。同時(shí)沒(méi)有及時(shí)申請(qǐng)備件供應(yīng)，最后造成船舶主機(jī)活塞環(huán)備件不夠。 (3)輪機(jī)長(zhǎng)操作與領(lǐng)導(dǎo)技能差。海上環(huán)境多變，機(jī)艙工作繁重，船員身心容易疲勞，需要很強(qiáng)的心理適應(yīng)能力。在當(dāng)時(shí)特定時(shí)間和環(huán)境下對(duì)影響因素和條件的準(zhǔn)確感知能力不強(qiáng)。 (1)判斷力、注意力和理解力差。 問(wèn)題提出：試分析事故原因，談?wù)勈鹿式逃?xùn)。后經(jīng)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果證實(shí)是燃油質(zhì)量問(wèn)題，主機(jī)活塞環(huán)斷環(huán)故障解決。并 采取如下措施：①停用 IF180 cSt 燃油，調(diào)用于 2 月 26 日西雅圖新裝的 IF380 cSt。 3 月 1 日在溫哥華至橫 濱航行途中，又發(fā)現(xiàn) 缸斷環(huán)：隨即停車漂泊，吊缸搶修，于 0845停車， 1240 啟動(dòng)續(xù)航，在搶修時(shí)第 第 2 道環(huán)斷外，第 3 道環(huán)已彈性失效，這 3 道環(huán)的環(huán) 寬情況為 18. 50 mm、 18. 80 mm、 20. 50 mm(標(biāo)準(zhǔn)環(huán)寬為 25 mm)，同時(shí)檢查其余各缸情況，發(fā) 現(xiàn) 、 缸第 1 道環(huán)均斷，但當(dāng)時(shí)船上已無(wú)活塞環(huán)備件，只得維持使用。環(huán)寬僅 19 mm，磨損量在 5 mm 以上。 2 月 21 日抵長(zhǎng)灘吊缸搶修。吊缸時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯異常情況，此時(shí)只使用 IF180cSt 燃油約 36 h。 1 月 21 日開始使用 IF0180 cSt 燃油以來(lái)，便出現(xiàn)以下異?，F(xiàn)象： ① 燃油濾器嚴(yán)重臟堵； ②燃油自動(dòng)清洗濾器沖洗次數(shù)過(guò)多，根本無(wú)法使用；③最后一級(jí)燃油細(xì)濾器每天要清洗 3～ 4 次；④清洗燃油濾器時(shí)發(fā)現(xiàn)很多細(xì)小不堅(jiān)硬的顆粒；⑤當(dāng)班輪機(jī)員和輪機(jī)長(zhǎng)知道以后，只是認(rèn)為因換油而引起少量混油，并未采取措施；⑥全部使用 IF0180 cSt 燃油以后情況并未好 轉(zhuǎn)。而提高情景意識(shí)能有效地應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，敏捷地察覺(jué)和了解周圍情況的變化及影響，增強(qiáng)輪機(jī)人員識(shí)別失誤鏈和在事故發(fā)生前將其破斷的能力等。情景意識(shí)薄弱會(huì)干擾輪機(jī)人員的注意力與判斷力，使他們對(duì)周圍情況感知不全面或混亂。最終將危險(xiǎn)局面化解。 原因分析：從機(jī)艙資源管理中情景意識(shí)方面考慮： (1)經(jīng)驗(yàn)與熟練程度不夠： ① 修船中海水管換新后，大管輪沒(méi)有仔細(xì)驗(yàn)收海水管，內(nèi)是否 有棉紗等異常物，船出入塢也沒(méi)有檢查海水系統(tǒng)是否暢通，備車時(shí)仍沒(méi)有檢查主海水壓力是否正常；②二管輪沒(méi)有發(fā)現(xiàn)副機(jī)滑油、淡水溫度持續(xù)上升， 也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)副機(jī)滑油壓力持續(xù)下跌，此時(shí)已形成副機(jī)即將跳電的失誤鏈，導(dǎo)致出現(xiàn)本例首段提到的措手不及的危險(xiǎn)局面。此時(shí)情況萬(wàn)分危急，由于 在狹窄水域航行一旦跳電有可能碰撞或擱淺，后果不堪設(shè)想，必須立即采取果斷措施。 案例 6：狹窄航道航行 事情經(jīng)過(guò)：某輪在船廠塢修結(jié)束后離開船廠起航，剛離開碼頭進(jìn)入狹窄航道航行，機(jī)艙主機(jī)缸套水高溫報(bào)警；兩臺(tái)并聯(lián)運(yùn)行中的一 臺(tái)副機(jī)，相繼出現(xiàn)滑油、淡水高溫報(bào)警以及滑油低壓報(bào)警（但沒(méi)到極限停車值）。 (3)船 舶領(lǐng)導(dǎo)對(duì) PSC 檢查不重視，思想認(rèn)識(shí)不足，現(xiàn)場(chǎng)指揮不力、組織混亂。 (2)個(gè)別船員工作責(zé)任心不強(qiáng)，敷衍了事。大管輪在拆檢主機(jī)系統(tǒng)的過(guò)程中，切斷了直急發(fā)電機(jī)啟動(dòng)氣瓶的氣源供給后，又開啟了該氣瓶的進(jìn)口閥，導(dǎo)致應(yīng)急發(fā)電機(jī)無(wú)啟動(dòng)空氣。 (1)個(gè)別干部船員綜合素質(zhì)、業(yè)務(wù)水平低，技術(shù)差。固定滅 火裝置到機(jī)艙、貨艙和油漆間的管道接頭松動(dòng) (0725)，造成船舶被滯留的重大責(zé)任事故。在輪機(jī)長(zhǎng)指示大副將車鐘歸零時(shí)，他卻延誤了恢復(fù)推進(jìn)力的時(shí)機(jī)。 證據(jù)表明，在恢復(fù)電力和推進(jìn)力的過(guò)程中，有關(guān)可能出現(xiàn)的機(jī)械和電力系統(tǒng)故障的證據(jù)已經(jīng)丟失。 事故教訓(xùn)：證據(jù)表明， 1998 年 9 月 27日當(dāng)?shù)貢r(shí)間約 0513， 海陸航海家 輪失去所有的電 力和推進(jìn)力。 當(dāng)然這些測(cè)試不能再現(xiàn)出事發(fā)當(dāng)時(shí)的所有可能情況?？諝鈹嗦菲魉猩鲜霎惓Ｌ娗樾味歼M(jìn)行了測(cè)試，發(fā)現(xiàn)其是按設(shè)計(jì)運(yùn)行情況運(yùn)行的。有五種電力情況可能造成輔發(fā)電機(jī)空氣斷路器的異常跳電：過(guò)電流、短路、電壓不足、逆功率或者空氣斷路器機(jī)械故障。他們還認(rèn) 為，輔發(fā)電機(jī)發(fā)生故障是突然的，即是突然斷電而不是部分停止供電或者逐漸失去電力而導(dǎo)致斷電。 有 3 種情況可導(dǎo)致輔發(fā)電機(jī)內(nèi)燃機(jī)牽引車自動(dòng)停止：滑油壓力低、冷卻水溫度過(guò)高以及超速。 輔發(fā)電機(jī)為什么出故障有兩個(gè)原因：或者為原動(dòng)機(jī)的機(jī)械故障；或者為空氣斷路器的異常跳電所致。 本事故中第三個(gè)也是最令人感到迷惑的故障，也許是最重要的，即 為輔發(fā)電機(jī)故障。在對(duì)大管輪的詢問(wèn)中，他講當(dāng)他 撳下該 控制面板上的 重新設(shè)置 按鈕時(shí)，清除了所有發(fā)電機(jī)的關(guān)閉裝置，而且在他撳下 重新 啟動(dòng) 按鈕時(shí)， 2 號(hào)主發(fā)電機(jī)就立即啟動(dòng)了，并且，在碰撞發(fā)生后對(duì) 2 號(hào)主發(fā)電機(jī)所做的幾次測(cè) 試中，在同樣處于 1 號(hào)主發(fā)電機(jī)滑油壓力低的情況下， 2 號(hào)主發(fā)電機(jī)都能夠從自動(dòng)備機(jī)狀態(tài)啟 動(dòng)。有一種可能是 2 號(hào)主發(fā)電機(jī)在最近的測(cè)試中，是 使用其中一種自動(dòng)關(guān)閉保護(hù)裝置使機(jī)器停止工作的，然后沒(méi)有重新設(shè)置自動(dòng)關(guān)閉裝置就將機(jī)器處于自動(dòng)備機(jī)狀態(tài)。 2 號(hào)主發(fā)電機(jī)啟動(dòng)失敗的原因很多。 第二個(gè)缺陷是 2 號(hào)主發(fā)電機(jī)。假設(shè)感應(yīng)器線路事實(shí)上過(guò)去就一直在漏油，這就產(chǎn)生了一個(gè)問(wèn)題，為什么該線路一直沒(méi)有修理。壓力線路從連接閥主體部分脫離看似有理。 通過(guò)對(duì)該連接閥的調(diào)查，可以確定連接該連接閥線路中的壓力促使該連接閥與線路脫離。 安全系統(tǒng)的第一個(gè)故障是滑油壓力感應(yīng)器線路上的連接閥。然而，這只是用于保護(hù)船舶電力系統(tǒng)及最終保護(hù)船舶人員的安全系統(tǒng)發(fā)生一系列故障的開始。 問(wèn)題提出：試分析事故原因，談?wù)勈鹿式逃?xùn)。這次1 號(hào)主發(fā)電機(jī)剛啟動(dòng)就停止運(yùn)轉(zhuǎn)了，并在該處的控制面板上顯示 滑油低 壓 。大管輪一進(jìn)機(jī)控室，輪機(jī)長(zhǎng)就通知他 1 號(hào)主發(fā)電機(jī)又停止運(yùn) 轉(zhuǎn)了，并指示他去查明 1 號(hào)主發(fā)電機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)的原因。大管輪回到發(fā)電機(jī)平 臺(tái)，通過(guò)控制面板重新啟動(dòng)了 1 號(hào)主發(fā)電機(jī)，然后回往機(jī)控室。在重新啟動(dòng) 2 號(hào)主發(fā)電機(jī)之 后，大管輪回到機(jī)控室，發(fā)現(xiàn)輪機(jī)長(zhǎng)正在回答車鐘命令，二管輪正在使 輔發(fā)電機(jī)和 2 號(hào)主發(fā)電 機(jī)并行。后證實(shí)被 海陸航海家 輪碰撞的船舶是我國(guó)的軍艦 東運(yùn) 615艦。約 0516，輪機(jī)長(zhǎng)再次打電話到駕駛臺(tái)詢問(wèn)大副是否要恢復(fù)駕駛 臺(tái)控制，大副告知輪機(jī)長(zhǎng)船舶正處于危險(xiǎn)情況，需要全速倒車，輪機(jī)長(zhǎng)就將車鐘操縱桿調(diào)至全速倒車。當(dāng)機(jī)艙和駕駛臺(tái)上的車鐘操縱桿都?xì)w零后，輪機(jī)長(zhǎng) 重新設(shè)置了車鐘并將其轉(zhuǎn)換回機(jī)艙控制。因?yàn)樵隈{駛臺(tái)的車鐘位于全速后退的位置，所以輪機(jī)長(zhǎng)無(wú)法將車鐘切換由機(jī)艙控制。他試圖將車鐘由駕駛臺(tái)控制轉(zhuǎn)為機(jī)艙控制。在大管輪試圖啟動(dòng) 2 號(hào)主發(fā)電機(jī)時(shí)，輪機(jī)長(zhǎng)已經(jīng)從機(jī)控 室遙控重新啟動(dòng)了輔發(fā)電機(jī)，這樣主配電板上就恢復(fù)了所有的電能。當(dāng)大管輪走到發(fā)電機(jī)平臺(tái)時(shí)， 發(fā)現(xiàn) 控制面板上的 2 號(hào)主發(fā)電機(jī) 啟動(dòng)失敗 指示燈亮著。在斷電以后到應(yīng)急柴油機(jī)開始向應(yīng)急線路供電，全船大約有 30~60 s 沒(méi)有電能。差不多同時(shí)，大管輪進(jìn)入機(jī)控室。二管輪一直呆在那兒直至應(yīng)急發(fā)電機(jī)啟動(dòng)供電，然后二管輪回到了機(jī)控室。在大管輪剛剛離開不久，二管輪決定到機(jī)艙里去巡視一 圈，便離 開了機(jī)控室。約 0505，輪機(jī)長(zhǎng)接班開始值班。在接班之前，輪機(jī)長(zhǎng)決定啟動(dòng)輔發(fā)電機(jī) 和1 號(hào)主發(fā)電機(jī)并行。 2 號(hào)主發(fā)電機(jī)處 于自動(dòng)備用狀態(tài)，渦輪發(fā)電機(jī)不在工作。從平臺(tái)的右邊向左依次是渦輪發(fā)電機(jī)、輔發(fā)電機(jī)、 1 號(hào)主發(fā)電機(jī)及最左邊的 2 號(hào)主發(fā)電機(jī)。 海陸航海家 輪配備 4 套基本的發(fā)電裝置， 2 臺(tái)額定值為 450 V 交流電、 1625 kVA、 60Hz 的主柴油發(fā)電機(jī)， 1 臺(tái)額定值為 450 V 交流電、 kVA、 60 Hz 的輔發(fā)電機(jī)， 1 臺(tái)額定值為 450 V,父流電、 1125 kVA、 60 Hz 的渦輪發(fā)電機(jī)。約 0508，在進(jìn)入黃浦江河口時(shí)，第二條拖輪駛至左舷 船首。約 0443，引航員又開始用車。船長(zhǎng)命令在船頭的大副和水手長(zhǎng)備好 左、右錨，以防萬(wàn)一。約 0350，大副接班換下二副，并讓二副在 0400 叫醒船員，準(zhǔn)備在 0430 系泊后值班。然而，該段水域中有許多小 船。值得注意的是，這時(shí)，由駕駛臺(tái)的車鐘命令控制主推進(jìn)發(fā)動(dòng)機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)。在船長(zhǎng)與引航員經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)短的會(huì)面 之后，由引航員朱指揮操船。此時(shí)，輪機(jī)長(zhǎng)、大管輪和二管輪在機(jī)艙，船長(zhǎng)、三 副和一名舵工在駕駛臺(tái)。 (4)加強(qiáng)對(duì)船員的心理 素質(zhì)鍛煉與技能培訓(xùn)，提高船員的應(yīng)變處事能力。 (3)加強(qiáng)對(duì)船員的安全教育，提高安全意識(shí)。一旦發(fā)現(xiàn)使用中的螺栓存在缺陷，應(yīng)及時(shí)更換。 事故教訓(xùn)： (1)清洗拆裝濾器時(shí)，要按說(shuō)明書的規(guī)定要求上緊螺栓。 問(wèn)題提出：試分析事故原因，談?wù)勈鹿式逃?xùn)。 (4)副機(jī)上方的 照明電纜、插座、開關(guān)及 3 個(gè)火 警探測(cè)器燒毀。 (2) 副機(jī)調(diào)速器、透平增壓器和副機(jī)一套液壓工 具全部燒毀，燃油濾器螺栓斷裂，副機(jī)機(jī)旁儀表板燒毀，副機(jī)安全保護(hù)裝置、自動(dòng)調(diào)節(jié)裝置、預(yù)潤(rùn)滑油泵等燒毀。 0830， 啟動(dòng)副機(jī)供電， 1125，啟動(dòng)主機(jī)復(fù)航