【正文】 如有多個其他項。如， 1 名患者 2020 年1 月進(jìn)入項目，并接受連續(xù)隨訪或門診治療補(bǔ)助，到 2020 年 12 月該患者累積總年例數(shù)為 4。 ，精神科診斷復(fù)核人數(shù)應(yīng)大于等于確診登記患者人數(shù)。涂黑且劃橫線的方框不用填寫。如有多個其他項目，請續(xù)表填寫。 套經(jīng)費(fèi)不包括人員經(jīng)費(fèi)。 2. 每年 3 月 1 日前， 省級精防機(jī)構(gòu)匯總上年度 1 月 1 日 — 12 月 31 日期間的數(shù)據(jù)填寫本年度報表，經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門主管處室 審核后加蓋公章留存?zhèn)浒?，并錄入信息管理系統(tǒng)。 表 33 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）重性精神疾病管理治療工作基本情況 年度報表 全省（區(qū)、 市）地市總數(shù)： 區(qū)縣總數(shù)： 報表時限：自 年 月 日至 年 月 日 填報人： _______ _ 審核人： ______ _ 報告單位： ________________________（蓋章） 中央 補(bǔ)助 地方重性精神病管理治療項目 （ 686 項目） 其他項目 /來源： 其他項目 /來源： 數(shù)量 (個 ) 覆蓋 人口 (萬人 ) 本級經(jīng)費(fèi)合計 (萬元 ) 配套經(jīng)費(fèi) * (萬元 ) 數(shù)量 (個 ) 覆蓋人口 (萬人 ) 本級經(jīng)費(fèi) (萬元 ) 數(shù)量 (個 ) 覆蓋人口 (萬人 ) 本級經(jīng)費(fèi) (萬元 ) 年度實際到位 期間使用 省級 中央經(jīng)費(fèi) ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― 省級經(jīng)費(fèi) ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― 地市級 本年度開展工作 ―― ―― ―― ―― 其中：新增數(shù)量① ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― 區(qū)縣級 本年度開展工作 ―― 其中：新增數(shù)量② ―― ―― ― ― ―― ―― ―― ―― ―― 項目執(zhí)行機(jī)構(gòu) ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― ―― 經(jīng)費(fèi)合計 ―― ―― ―― ―― ―― ―― 填表說明： 1. 該表由區(qū)縣、地市、省分別填寫，按照區(qū)縣―地市―省―國家順序逐級匯總上報。 “其他”指除醫(yī)生、護(hù)士以外的其他衛(wèi)生技術(shù)人員。 ：填寫實際開放的精神科床位數(shù)。 2. 每年 3 月 1 日前， 省級精防機(jī) 構(gòu)匯總上年度 1 月 1 日 — 12 月 31 日期間的數(shù)據(jù)填寫本年度報表，經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門主管處室審核后加蓋公章留存?zhèn)浒?，并錄入信息管理系統(tǒng)。 表 32 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）重性精神疾病管理治療工作機(jī)構(gòu)及人員情況 年度報表 報表時限：自 年 月 日至 年 月 日 填報人： _______ _ 審核人： ______ _ 報告單位： ________________________（蓋章） 政府舉辦機(jī)構(gòu)（包括衛(wèi)生、民政、公安、教育等） 非政府舉辦機(jī)構(gòu)（民營、企業(yè)等） 機(jī)構(gòu) 省級及以上 地市級 區(qū)縣級 街道 /鄉(xiāng)鎮(zhèn) 機(jī)構(gòu) 人員數(shù)量 機(jī)構(gòu) 人員數(shù)量 機(jī)構(gòu) 人員數(shù)量 機(jī)構(gòu) 人員數(shù)量 機(jī)構(gòu) 人員數(shù)量 數(shù)量 床 位 數(shù) 醫(yī)生 護(hù)士 其他 數(shù)量 床 位 數(shù) 醫(yī)生 護(hù)士 其他 數(shù)量 床 位 數(shù) 醫(yī)生 護(hù)士 其他 數(shù)量 床 位 數(shù) 醫(yī)生 護(hù)士 其他 數(shù)量 床 位 數(shù) 醫(yī)生 護(hù)士 其他 精神?？漆t(yī)院 — — — — — 綜合醫(yī)院精神科 — — — — — 其他醫(yī)院 — — — — — 精防機(jī)構(gòu) — — — — — — — — — — 疾病預(yù)防控制中心 — — — — — — — — — — 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 /站 — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 /村衛(wèi)生室 — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 合 計 填表說明： 1. 該表按照區(qū)縣―地市―省―國家順序逐級匯總上報。 ：包括“肇事行為”和“肇禍行為”二類，肇事行為是指患者行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯我國《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。 ：要求附上信息來源、對患者的后續(xù)處理情況等說明，并由省級精防機(jī)構(gòu)留存?zhèn)浒?。按照區(qū)縣— 地市 — 省 — 國家級順序逐級匯總上報。 至少每 3 個月評估 1 次 。 第七步 :檢查進(jìn)度 由于精神疾病的特點，個體服務(wù)計劃顯然要兼顧短期和長期利益。提供精神病學(xué)醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)，對計劃實施進(jìn)行監(jiān)督和檢查。 家屬要在個案管理人員的指導(dǎo)下，監(jiān)督計劃的實施，調(diào)解家庭情感表達(dá)。他們要按照既定的計劃去做，做好了可以受到獎勵和表揚(yáng)，做不到要受到批評或懲罰。所以，在制定個體服務(wù)計劃中，三者的參與和協(xié)商是非常必要的。個案管理中，病人、家屬和個案管理員是一個工作的團(tuán)隊，或者說是為了達(dá)到病人回歸社會的目的而組成的一個聯(lián)盟。 有條件的地方，逐步增加生活職業(yè)能力康復(fù)。記錄在第 3 欄。醫(yī)療部分主要包括病史采集，患者精神、軀體狀況、危險性、服藥依從性和藥物不良反應(yīng)檢查評估，指定用藥方案。對于幾乎完全康復(fù)的病人，康復(fù)成功的指標(biāo)可能是成功就業(yè)，走入社會。這些指標(biāo)要切合實際，有可操作性?？祻?fù)目標(biāo)的指定要切實可行，病人能夠做得到 。譬如，某個病人的主要問題是始動性差，個人生活非常懶散被動。所有責(zé)任人，包括個案管理員、患者 和家屬，經(jīng)充分討論后，共同設(shè)定相應(yīng)的可行的近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)。明確了主要問題，今后的服務(wù)和康復(fù)才有針對新。 比如說，某個病人評估的結(jié)果是病情不穩(wěn)定，家庭成員對治療失去信心。 第二部：明確問題 根據(jù)評估的情況 ，明確主要的問題，記錄在表格第 1 欄“現(xiàn)況評估，明確問題”中，作為確定目標(biāo)和提供各項服務(wù)的依據(jù)。 家庭關(guān)系如何？有無家庭暴力或虐待？家庭經(jīng)濟(jì)狀況？ ● 社區(qū)支持：可否得到社區(qū)醫(yī)療？可否得到民政、殘聯(lián)的照顧？有無可適用的社區(qū)內(nèi)的康復(fù)設(shè)施等？ 12）收入 :有無勞動收入；是否享受政府貧困救助或殘疾人補(bǔ)貼。 11） 家庭和社區(qū)支持系統(tǒng)：主要評估來自家庭和社區(qū)服務(wù)方面的資源。 ● 教育經(jīng)歷 10）日常生活技能：日常個人生活的料理是獨(dú)立進(jìn)行、需人提醒、需要督導(dǎo)還是不能完成。 9）工作 /休閑 /教育 ● 時間管理：能夠按時赴約，工作或其他日?；顒邮?時，能夠獨(dú)立的安排時間，一般每天的日程。 ● 婚姻狀況：關(guān)系如何。 7） 友誼 /社會關(guān)系 ● 友誼及社會關(guān)系 ：朋友數(shù)量，友誼時間長短，與朋友的關(guān)系和接觸的頻度；是否喜歡和其他人在一起，還是寧愿獨(dú)處，需要他人的幫助來維持人際關(guān)系。 5）藥物治療的管理：目前治療是否恰當(dāng)，治療是否有效，對治療的依從性，藥物不良反應(yīng)的處 置。 3）個人和他人的安全：評估本人安全和對他人的安全 （可參考危險性 5 級評估）；有無涉及司法的問題；轉(zhuǎn)診來源。 評估時，需要考 慮如下 14 個方面： 1）精神健康狀況：可采取不定式的精神檢查方式或定式的量表測查，注意關(guān)注情緒狀態(tài)。由于每一位精神殘疾者的社會功能缺損是不同的，所以有效的康復(fù) 措施 是針對個體的 、具體而實際的功能缺損情況來進(jìn)行的。 。 個案管理計劃部分填表說 明 。 中：確有回避他人的情況，經(jīng)說服仍可克服；不主動參加某些應(yīng)該且可能參加的。 ◆社會人際交往 好：能夠得體、主動地和他人交往。 差：無法正常學(xué)習(xí)，以至于對新事物的了解顯著不足。了解和關(guān)心單位、周圍、當(dāng)?shù)睾腿珖闹匾⒑托?聞。 ◆學(xué)習(xí)能力 不限于在校學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。完全不關(guān)心進(jìn)步和未來，沒有主動性，對未來不考慮。 中：水平明顯下降，出現(xiàn)問題，或需減輕工作；對進(jìn)步或未來不關(guān)心。 ◆生產(chǎn)勞動及工作 好：指有工作和職業(yè)活動的能 力、質(zhì)量和效率，遵守紀(jì)律和規(guī)章制度， 努力完成生產(chǎn)任務(wù)，在工作中與他人合作等。 中：指家務(wù)勞動的數(shù)量不足和 /或質(zhì)量差。 差：生活不能自理，影響自己和他人。 ◆個人生活料理 好：指能夠保持個人身體、衣飾、住處的整潔，大小便習(xí)慣，進(jìn)食等。 個案管理基本信息部分的填表說明 ：指由殘聯(lián)頒發(fā)的殘疾證，記錄殘疾的類別和等級，如精神殘疾一級；多重殘疾二級。 4.《手冊》記錄從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況，在適合患者情況的選項上畫“○”。 3.《手冊》由個案管理 員和精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師初訪和隨訪患者時逐項填寫，實行“誰隨訪，誰記錄 ” 的原則。 制定日期： 年 月 日 制定次數(shù)（請?zhí)顚憯?shù)字）：第 次 目前就醫(yī)方式 1門診 2住院 3社區(qū)治療 4社區(qū)康復(fù) 5自購藥物 6未治 如未治，未治原因 1經(jīng)濟(jì)條件不允許 2覺得病已好 3對治療無信心 4藥物不良反應(yīng) 5其他，應(yīng)說明 目前管理級別 1一級管理 2二級管理 3三級管理 服藥方式 1自行服藥 2他人提醒服藥 3強(qiáng)制給藥（含暗服） 4注射給藥 5多途徑 6醫(yī)囑停藥 7自行停藥 藥物不良反應(yīng) 0無 1震顫 2靜坐不能 3肌肉僵硬 4眩暈 5乏力 6嗜睡 7惡心 8便秘 9呼吸困難 10月經(jīng)紊亂 11體重增加 12QTc延長 13其他，請簡述 康復(fù)地點 1未落實 2在家 3社區(qū) 4其他地點 勞動收入 水平 1有 2有 元 /月 下階段擬 管理級別 1一級管理 2二級管理 3三級管理 個體服務(wù)計劃中需要考慮的領(lǐng)域： /社會關(guān)系 /休閑 /教育 12收入 個案管理明細(xì)計劃單（由個案管理員和患者協(xié)商制定） 1 現(xiàn)況評估，明確問題 2 確定目標(biāo)，制定指標(biāo) 3 采取策略 4 責(zé)任人 完成時間 患者簽字： 個案管理員簽字： 三、個案管理效果評估 年 評估日期 月 日 欄 1 的主要問題 欄 2 的目標(biāo)和指標(biāo) 欄 3采取的治療和康 復(fù)策略 欄 4 責(zé)任人 欄 4 是否按時完成 全部調(diào)整 部分調(diào)整 無調(diào)整 完全 達(dá)到 部分達(dá)到 未達(dá)到 完全落實 部分落實 未落實 全部 落實 部分落實 未落 實 全部 按時 部分按時 未按時 評估日期 月 日 病情總體評估（與入組時相比） 社會功能狀況（與入組時相比， 填寫 “ 好、中、差 ” ） 評估人 簽名 未評 0 分 明顯好轉(zhuǎn)1 分 部分好轉(zhuǎn)2 分 稍好 轉(zhuǎn) 3 分 無變 化 4 分 稍惡 化 5 分 明顯 惡化 6 分 嚴(yán)重惡化7 分 個人生活料理 家務(wù)勞動 生產(chǎn)勞動及工作 學(xué)習(xí)能力 社會人際交往