【正文】 表 11 行為異常人員線索調(diào)查問(wèn)題清單 指導(dǎo)語(yǔ) ：為了促進(jìn)公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會(huì)的居民，村里的人，家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不論何時(shí)有過(guò)，現(xiàn)在好或沒(méi)好，都請(qǐng)您回答我的提問(wèn)。我們保證對(duì)您提供的信息保密，謝謝您的幫助?，F(xiàn)在請(qǐng)問(wèn)您，有沒(méi)有人發(fā)生過(guò)以下情況： 1. 曾經(jīng)住精神病院，目前在家。 有 沒(méi)有 2. 因精神異常而被關(guān)鎖在家。 有 沒(méi)有 3. 經(jīng)常胡言亂語(yǔ)，或者說(shuō)一些別人聽(tīng)不懂、或者不符合實(shí)際的話。 有 沒(méi)有 （比如說(shuō)自己能夠和神仙或者看不見(jiàn)的人說(shuō)話、自己本事特別大，等等） 。 4. 經(jīng)常無(wú)故吵鬧、砸東西、打人 ，不是因?yàn)楹茸砹司?。 有 沒(méi)有 5. 經(jīng)常自言自語(yǔ)自笑，或者表情呆滯，或者古怪。 有 沒(méi)有 6. 在公共場(chǎng)合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。 有 沒(méi)有 7. 疑心特別大，懷疑周圍的人都在 議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。 有 沒(méi)有 8. 過(guò)分話多（說(shuō)個(gè)不停），活動(dòng)多，到處亂跑，亂管閑事等。 有 沒(méi)有 9. 對(duì)人過(guò)分冷淡，寡言少語(yǔ)、動(dòng)作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 沒(méi)有 10. 自殺，或者自殘。 有 沒(méi)有 11. 無(wú)故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸。 有 沒(méi)有 注釋： 1. 本問(wèn)題清單用于精神疾病線索調(diào)查，由基層醫(yī)療 衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)的醫(yī)生或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員（如護(hù)士）在對(duì)知情人調(diào)查提問(wèn)時(shí)填寫。 2. 調(diào)查提問(wèn)時(shí)逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問(wèn)題的含義。 3. 每個(gè)問(wèn)題答為“有”或“沒(méi)有”。 4. 當(dāng)知情人回答有人符合任何一條中任何一點(diǎn)癥狀時(shí)，應(yīng) 當(dāng) 進(jìn)一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》。 填表機(jī)構(gòu)名稱： 填表人： 填表時(shí)間： 年 月 日 表 12 重性精神疾病線索調(diào)查登記表 ?。?自治 區(qū)、 直轄 市） 市 (地、州 、盟 ) 縣 (市、區(qū) ) 街道 (鄉(xiāng)、鎮(zhèn) ) 社區(qū)（村） 編號(hào) 姓名 （ 1） 性別 （ 2） 年齡 （ 3） 工作單位及職業(yè) （ 4） 家庭詳細(xì)地址和電話 (5) 監(jiān)護(hù)人 姓名 （ 6） 與監(jiān)護(hù)人關(guān)系 （ 7） 符合“ 線索調(diào)查 問(wèn)題清單 ”第幾條 （ 8） 診斷 （ 9） 精神科執(zhí)業(yè)醫(yī) 師簽名及日期 (10) 診斷復(fù)核 (11) 精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期 (12) 注： (1)至 (8)后，報(bào)縣 （區(qū)） 級(jí)精防機(jī)構(gòu) 。 如果監(jiān)護(hù)人拒絕接受診斷，則在 第（ 9）項(xiàng) “ 診斷 ” 欄填寫“拒絕”后，報(bào)縣 （區(qū)） 級(jí)精防機(jī)構(gòu)。 定 重性精神疾病診斷的，在 第（ 9）項(xiàng)“診斷” 欄中填寫疾病名稱；對(duì)不能確定診斷的，在“診斷” 欄中填 寫“待核查”；對(duì)排除診斷的，在“診斷” 欄中填寫“排除” ，并 簽名。 ，請(qǐng)上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行診斷復(fù)核，在 第（ 11）項(xiàng) “診斷復(fù)核”一欄中填寫疾病名稱并簽名。 （區(qū)） 級(jí)精防機(jī)構(gòu)，復(fù)印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。 填表機(jī)構(gòu)名稱： 填表人： 電話： 日期： 年 月 日 診斷機(jī)構(gòu)名稱： 主管人員： 電話： 日期： 年 月 日 診斷復(fù)核機(jī)構(gòu)名稱： 主管人員： 電話： 日期： 年 月 日 表 13 參加 重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書(shū) 患者姓名： 性別： 出生年月（公歷）： 年 月 日 現(xiàn)住址： 省 (自治 區(qū)、 直轄 市 ) 市 (地、州 、盟 ) 縣 (市、區(qū) ) 街道 (鄉(xiāng)、鎮(zhèn) ) 社區(qū)（ 村 ） 號(hào) 診斷： 知情同意書(shū)簽字人姓名： 與患者關(guān)系： 患者本人 監(jiān)護(hù)人 親屬 知情同意書(shū)簽字人現(xiàn)住址： 省 聯(lián)系電話： 本人 (代表患者 )同意下列事項(xiàng)： ① 為 有利于 今后 得到連續(xù)性的治療和康復(fù)，同意加入 居住地的 重性精 神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（ 或者 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。 ② 同意由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（ 或者 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）收集相關(guān)信息。 授權(quán)醫(yī)院將 住院期間診療情況、 治療方案及在社區(qū) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復(fù)措施 建議 等事項(xiàng)，以《重性精神疾病患者出院信息單》的書(shū)面形式， 轉(zhuǎn)至 居住地的精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）。 ③ 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，有權(quán)接受居住地精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（ 或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。 ④ 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，其個(gè)人信息以及有關(guān)重性精神疾病的治療、康復(fù)、隨訪等信息將受到隱私保護(hù)，所有信息只用于提供服務(wù)。 以上《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書(shū)》內(nèi)容，本人已仔細(xì)閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權(quán)。為此，本人自愿 做出以下選擇， 并簽字。 （ ）同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理 （ ）不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理，但同意定期前往精神科門診復(fù)診 （ ）不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理，也不同意前往精神科門診復(fù)診 簽字人（簽名） ： 簽字 時(shí)間 ： 年 月 日 表 14 重性精神疾病患者出院信息單 （精防機(jī)構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者從我院出院，（ 患者本人 監(jiān)護(hù)人 近親屬 ）已簽署《 參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書(shū) 》同意登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)。以下是患者有關(guān)信息。 患者姓名 性 別 1 男 2 女 出生日期 年 月 日 家庭電話 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系人電話 常住類型 1 戶籍 2 非戶 籍 民 族 1 漢族 2 少數(shù)民族 初次發(fā)病時(shí)間 既往主要癥狀 1 幻覺(jué) 2交流困難 3猜疑 4喜怒無(wú)常 5 行為怪異 6興奮話多 7 傷人毀物 8 悲觀厭世 9 無(wú)故外走 10 自語(yǔ)自笑 11 孤僻懶散 12 其他 患 病對(duì)家庭 社會(huì)的影響 1 輕度滋事 ___次 2 肇事 ___ 次 3 肇禍 ___次 4 自傷 ___次 5 自殺未遂 ___次 其他需要說(shuō)明的特殊情況 既往治療情況 門診 1 未治 2 間斷門診治療 3 連續(xù)門診治療 住院 曾住精神?？漆t(yī)院 次（含此次住院） 病案號(hào) 門診： 住院： 住院診斷 診斷 確診日期 ： 年 月 日 住院用藥 藥物 1： 用法：每日 (月 ) 次 次 每次劑量 mg 藥物 2： 用法：每日 (月 ) 次 次 每次劑量 mg 藥物 3： 用法：每日 (月 ) 次 次 每次劑量 mg 住院康復(fù)措施 1 生活勞動(dòng)能力 2 職 業(yè)訓(xùn)練 3 學(xué)習(xí)能力 4 社會(huì)交往 5 其他 住院療效 1 痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無(wú)變化 4 加重 本次住院患者是否獲得經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助 1 衛(wèi)生部門 2 民政部門 3 殘聯(lián) 4 公安 5 慈善機(jī)構(gòu) 6 其他 9 無(wú) 既往關(guān)鎖情況 1 無(wú)關(guān)鎖 2 關(guān)鎖 3 關(guān)鎖已解除 下一步治療方案及康復(fù)建議： 用藥 藥物 1： 用法：每日 (月 ) 次 次 每次劑量 mg 藥物 2： 用法：每日 (月 ) 次 次 每次劑量 mg 藥物 3： 用法：每日 (月 ) 次 次 每次劑量 mg 康復(fù)措施 1 生活勞動(dòng)能力 2 職業(yè)訓(xùn)練 3 學(xué)習(xí)能力 4 社會(huì)交往 5 其他 經(jīng)治醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： 醫(yī)院 名稱： 年 月 日 填表說(shuō)明 ：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間 。 ：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過(guò)的主要癥狀。 ：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，若未發(fā)生過(guò)，填寫“ 0”，若發(fā)生過(guò)，填寫相應(yīng)的次數(shù)。 輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警并有出警記錄，但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打 、 罵他人或者擾亂次序，但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。 肇事：是指患者的行為觸犯了我國(guó)《治安管理處罰法》，但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。 肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪 行為的。 ： 根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。 ：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等 ）限制患者的行動(dòng)自由。 ，如空間不夠可加頁(yè)說(shuō)明。 表 15 重性精神疾病患者個(gè)人信息和隨訪信息補(bǔ)充表 姓名： 編號(hào)：□□□ □□□□ 職業(yè) □ 文化程度 □ 兩系三代 重性精神疾病家族史 0否 1有 9不詳 □ 是否納入管理（指 686或基 本公共衛(wèi)生服務(wù)等的隨訪） 0否 1是 □ 納 入管理時(shí)間（指第一次隨 訪的時(shí)間） 年 月 日 注：兩系三代指直系和旁系親屬（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孫子女、叔姑舅姨、半同胞、侄 /甥子女、堂姑舅姨表兄妹。 表 16 重性精神疾病失訪 (死亡 )患者登記表 報(bào)告期間：自 年 月 日 至 年 月 日 填報(bào) 單位： 報(bào)告 人： 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日 患者姓名 性別 年齡 患者編號(hào) 失訪原因 2