關(guān)于重性精神疾病管理治療工作規(guī)范(參考版)
2025-01-18 21:36本頁(yè)面
【正文】 C. 提出管理等級(jí)更改建議。 隨訪內(nèi)容包括： 。 二級(jí)管理、三級(jí)管理患者，執(zhí)行“病情基本穩(wěn)定患者” 的隨訪時(shí)間要求。 個(gè)案管理員按照“患者基礎(chǔ)管理”中分類干預(yù)的隨訪時(shí)間要求開(kāi)展患者隨訪，填寫(xiě)《患者個(gè) 案管理記錄手冊(cè)》（附件 2），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)每 3個(gè)月定期將個(gè)案管理患者的隨訪情況填寫(xiě)《重性精神疾病社區(qū) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)個(gè)案管理情況季度報(bào)表》（表 17），上報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。 (3)三級(jí)管理（符合下列其中之一）： （危險(xiǎn)性評(píng)估為 0級(jí)） 、五年以內(nèi)，按照醫(yī)囑維持治療者； 、五年以內(nèi)，雖不能或基本不能按照醫(yī)囑維持治療者，但無(wú)自殺、自傷行為或企圖、無(wú)影響社會(huì)或家庭的行為者。 (1)一級(jí)管理（符合下列其中之一）： （危險(xiǎn)性評(píng)估為 15級(jí)） ，喊叫，但沒(méi)有打砸行為； 21 ； （指沖動(dòng)、傷人、毀物行為或傾向、或違犯《中華人民共和國(guó)治安管理處罰法》的其他行為）； 、妄想、行為紊 亂者。發(fā)現(xiàn) 患者危險(xiǎn)性評(píng)估在 3級(jí)以上，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師會(huì)診，同時(shí)向個(gè)案管理組長(zhǎng)報(bào)告，實(shí)時(shí)緊急住院治療。 個(gè)案管理員在每次隨訪時(shí)，都應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估，或根據(jù)需要隨時(shí)進(jìn)行。無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合。 4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止。 3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物。 2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。 20 0級(jí)：無(wú)符合以下 15級(jí)中的任何行為。 個(gè)案管理計(jì)劃由個(gè)案管理員負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促和幫助患者與家屬執(zhí)行。 制定和實(shí)施患者個(gè)案管理計(jì)劃首先應(yīng)當(dāng)從醫(yī)療計(jì)劃開(kāi)始。醫(yī)療計(jì)劃主要包括病史采集，患者精神、軀體狀況、危險(xiǎn)性、服藥依從性和藥物不良反應(yīng)檢查評(píng)估，制定用藥方案。 在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，個(gè)案管理組負(fù)責(zé)制定患者個(gè)案管理計(jì)劃，其中，用藥方案由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師制定。 19 根據(jù)情況，個(gè)案管理組可以吸收社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)并通過(guò)考試的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、注冊(cè)護(hù)士參加。所有人員組成個(gè)案管理組，根據(jù)各自的專業(yè)特長(zhǎng)，分工合作對(duì)每一名患者實(shí)施管理。 只對(duì)本《工作規(guī)范》“ 患者基礎(chǔ)管理”中的“病情基本穩(wěn)定患者”開(kāi)展個(gè)案管理，患者個(gè)案管理應(yīng)在患者基礎(chǔ)管理基礎(chǔ)上，逐步開(kāi)展。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)每 3個(gè)月定期將基礎(chǔ)管理患者的隨訪情況填報(bào)《重性精神疾病社區(qū) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)管理情況季度報(bào)表》（表 16），上報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》“重性精神疾病患者管理服 務(wù)規(guī)范”的要求，對(duì)確診的、在家居住患者建立“居民個(gè)人健康檔案”和《重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》；按規(guī)定分類隨訪干預(yù)登記患者，填寫(xiě)《重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表》 (相關(guān)表格參見(jiàn)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》 )。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、大便潛血、 B超等項(xiàng)目。 （ 1） 每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。 17 病情不穩(wěn)定患者，指精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會(huì)功能較差，有影響社會(huì)或家庭的行為，有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或軀體疾病的患者。若同時(shí)伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應(yīng)，要查找原因?qū)ΠY治療， 2周時(shí)隨訪，觀察治療效果。調(diào)整過(guò)一次劑量后，可連續(xù)觀察 46周，若患者癥狀穩(wěn)定或比上次已有好轉(zhuǎn) ，可維持目前治療方案， 3個(gè)月時(shí)隨訪。 病情基本穩(wěn)定患者，指精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間的患者。 病情穩(wěn)定患者，指精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好狀態(tài) ，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定的患者。 若無(wú)上述危重情況，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)患者原有的病情進(jìn)行評(píng)估。 詢問(wèn)和檢查有無(wú)出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀 體疾病。 實(shí)施“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”的地區(qū)，應(yīng)開(kāi)展患者個(gè)案管理。 /鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理 在精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo) 下，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)患者社區(qū) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理，分為患者基礎(chǔ)管理、患者個(gè)案管理。同時(shí)，通知患者居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展患者管理，提供《出院信息單》復(fù)印件，并要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上報(bào)患者《居民個(gè)人健康檔
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