【正文】 制患者的行動自由。 輕度滋事：是指公安機關出警并有出警記錄，但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打 、 罵他人或者擾亂次序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害的，屬于此類。以下是患者有關信息。 ④ 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡，其個人信息以及有關重性精神疾病的治療、康復、隨訪等信息將受到隱私保護，所有信息只用于提供服務。 填表機構名稱： 填表人： 電話： 日期： 年 月 日 診斷機構名稱： 主管人員： 電話： 日期： 年 月 日 診斷復核機構名稱： 主管人員： 電話： 日期： 年 月 日 表 13 參加 重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書 患者姓名： 性別： 出生年月（公歷）： 年 月 日 現(xiàn)住址： 省 (自治 區(qū)、 直轄 市 ) 市 (地、州 、盟 ) 縣 (市、區(qū) ) 街道 (鄉(xiāng)、鎮(zhèn) ) 社區(qū)（ 村 ） 號 診斷： 知情同意書簽字人姓名： 與患者關系： 患者本人 監(jiān)護人 親屬 知情同意書簽字人現(xiàn)住址： 省 聯(lián)系電話： 本人 (代表患者 )同意下列事項： ① 為 有利于 今后 得到連續(xù)性的治療和康復，同意加入 居住地的 重性精 神疾病管理治療網(wǎng)絡，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（ 或者 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復指導。 如果監(jiān)護人拒絕接受診斷，則在 第（ 9）項 “ 診斷 ” 欄填寫“拒絕”后，報縣 （區(qū)） 級精防機構。 2. 調查提問時逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。 有 沒有 9. 對人過分冷淡，寡言少語、動作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 沒有 5. 經(jīng)常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪。 有 沒有 2. 因精神異常而被關鎖在家。 表 11 行為異常人員線索調查問題清單 指導語 ：為了促進公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會的居民，村里的人，家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不論何時有過，現(xiàn)在好或沒好，都請您回答我的提問。 有 沒有 3. 經(jīng)常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實際的話。 有 沒有 6. 在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。 有 沒有 10. 自殺，或者自殘。 3. 每個問題答為“有”或“沒有”。 定 重性精神疾病診斷的，在 第（ 9）項“診斷” 欄中填寫疾病名稱；對不能確定診斷的，在“診斷” 欄中填 寫“待核查”；對排除診斷的，在“診斷” 欄中填寫“排除” ，并 簽名。 ② 同意由社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（ 或者 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）收集相關信息。 以上《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書》內容，本人已仔細閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權。 患者姓名 性 別 1 男 2 女 出生日期 年 月 日 家庭電話 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系人電話 常住類型 1 戶籍 2 非戶 籍 民 族 1 漢族 2 少數(shù)民族 初次發(fā)病時間 既往主要癥狀 1 幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5 行為怪異 6興奮話多 7 傷人毀物 8 悲觀厭世 9 無故外走 10 自語自笑 11 孤僻懶散 12 其他 患 病對家庭 社會的影響 1 輕度滋事 ___次 2 肇事 ___ 次 3 肇禍 ___次 4 自傷 ___次 5 自殺未遂 ___次 其他需要說明的特殊情況 既往治療情況 門診 1 未治 2 間斷門診治療 3 連續(xù)門診治療 住院 曾住精神?？漆t(yī)院 次（含此次住院） 病案號 門診： 住院： 住院診斷 診斷 確診日期 ： 年 月 日 住院用藥 藥物 1： 用法：每日 (月 ) 次 次 每次劑量 mg 藥物 2： 用法：每日 (月 ) 次 次 每次劑量 mg 藥物 3： 用法：每日 (月 ) 次 次 每次劑量 mg 住院康復措施 1 生活勞動能力 2 職 業(yè)訓練 3 學習能力 4 社會交往 5 其他 住院療效 1 痊愈 2 好轉 3 無變化 4 加重 本次住院患者是否獲得經(jīng)費補助 1 衛(wèi)生部門 2 民政部門 3 殘聯(lián) 4 公安 5 慈善機構 6 其他 9 無 既往關鎖情況 1 無關鎖 2 關鎖 3 關鎖已解除 下一步治療方案及康復建議： 用藥 藥物 1： 用法：每日 (月 ) 次 次 每次劑量 mg 藥物 2： 用法：每日 (月 ) 次 次 每次劑量 mg 藥物 3： 用法：每日 (月 ) 次 次 每次劑量 mg 康復措施 1 生活勞動能力 2 職業(yè)訓練 3 學習能力 4 社會交往 5 其他 經(jīng)治醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： 醫(yī)院 名稱： 年 月 日 填表說明 ：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間 。 肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》，但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。 ，如空間不夠可加頁說明。 （標出以下編號或寫出具體原因） :①死亡 ② 外出打工 ③ 遷居他處 ④走失 ⑤ 連續(xù) 3次失訪 ⑥其他（請說明）： 。 ④意外（選適合項目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物 、農藥 、滅鼠藥 、其他 ）墜河、撞車、高墜、觸電、縱火、刀刺、跌倒、其他。、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫，于每年 4月、 7月、 10月和次年 1月 的 15日以前報當?shù)乜h（區(qū)）級精防機構。 由于 （ 已經(jīng) 可能 ） 出現(xiàn) （ 危險行為 自傷自殺行為 嚴重或急性藥物不良反應 藥物過量 ）， （ 已經(jīng) 將給 ） 本人或他人的身體、財物造成損 失，需要 通過醫(yī)療措施予以制止或避免 。 精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師 （ 1） ： 時間： 年 月 日 時 精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師 （ 2） ： 時間： 年 月 日 時 監(jiān)護人（家屬） 意見 ： 監(jiān)護人（家屬） 簽名 ： 聯(lián)系電話： 時間： 年 月 日 時 參與現(xiàn)場處理的公安機關名稱（全稱）： 公安機關公務人員 ： 警號： 聯(lián)系電話： 時間： 年 月 日 時 表 19 重性精神疾病 應急醫(yī)療 處置記錄單 應急醫(yī)療處置單位 ： 患者姓名 性別 年齡 患者 編號（非本地患者填身份證號） 第一處置地點 報告人 報告時間 報告途徑 報告人身份 （劃√） 監(jiān)護人 親屬 目擊者 警察 社區(qū)管理者 其他 處置 開始 時間 處置結束時間 現(xiàn)場情況簡要描述 （包括患者當時的表現(xiàn)、人員財產(chǎn)損失、大致處置過程等情況） 執(zhí)行人員 精神科醫(yī)師 1： 精神科護士 1： 精神科醫(yī)師 2： 精神科護士 2： 公安機關名稱： 簽字人： 處置緣由 （劃“√”） ① 輕度滋事 ② 肇事肇禍 ③ 其他危險行為 ④自傷自殺行為 ⑤ 急性 或嚴重 藥物不良反應 ⑥ 其他情況： 主要處置措施 （劃“√”） ① 現(xiàn)場 臨時性 處置 ② 精神科門診 /急診留觀 ③ 精神科緊急住院 ④ 會診 ⑤ 其 他 ： 診斷 ① 確定 診斷： ② 疑似診斷： 處置 性質 ① 自愿治療 ② 保護性治療 ③ 強制性治療 資料移交 ① 精神科門診 ② 精神科住院部 ③基層醫(yī)療衛(wèi)生機構 ④基層醫(yī)療衛(wèi)生機構 處置效果 ① 有效 ② 部分有效 ③ 無效 處置對象來源 ① 當?shù)爻Ｗ。呀?jīng)納入重性精神疾病管理治療 ② 當?shù)爻Ｗ?，沒有納入重性精神疾病管理治療 ③ 非本地常住居民 費用支付方式 ① 自費 ②免費 填報人： 填報時 間： 年 月 日 表 110 非在管 重性精神疾病 患者 應急醫(yī)療處置 月 報表 報告 月 ： 年 月 單位 人數(shù) 人次數(shù) 處置緣由 輕度滋事 人 人次 肇事肇禍 人 人次 其他危險行為 人 人次 自傷自殺行為 人 人次 急性或嚴重藥物不良反應 人 人次 其他 人 人次 處置措施 現(xiàn)場臨時性處置 人 人次 精神科門診 /急診留觀 人 人次 精神科緊急住院 人 人次 會診 人 人次 其他 人 人次 確定 診斷 精神分裂癥 人 —— 偏執(zhí) 性精神病 人 —— 分裂情感性 障礙 人 —— 雙相 （情感） 障礙 人 —— 癲癇所致精神障礙 人 —— 精神發(fā)育遲滯 人 —— 其他 精神疾病診斷 人 —— 疑似診斷 人 —— 處置性質 自愿治療 人 人次 保護性治療 人 人次 強制性治療 人 人次 處置對象來源 當?shù)鼐幼?，已?jīng)納入重性精神疾病管理治療 —— —— 當?shù)鼐幼?，沒有納入重性精神疾病管理治療 人 人次 非常住居民 本市 人 人次 外市 人 人次 不詳 人 人次 期間應急醫(yī)療處置總人數(shù)、總人次數(shù) 人 人次 注： ：當月發(fā)生過某行為 /情況則計為 1人。 實際查： 例，有 政 府經(jīng)費補助患者 例 其中： 方案不合理 例 主要問題： 24 檢查上述 10 例藥物治療患者的“實驗室檢查記錄表” 注： 如發(fā)現(xiàn)所查項目及對陽性結果的處理不合理， 則對異常項目的臨床處理不合理。 如發(fā)現(xiàn)采取的 治療方法不合理，則評為不合理。 業(yè)務管理員 ：實際查 名 命名