【正文】 謝 謝！ 。 盡早進(jìn)行高級生命支持。 盡早進(jìn)行徒手 CPR。 ? 美國西雅圖現(xiàn)場復(fù)蘇成功率達(dá) 60％，送達(dá)醫(yī)院后其中一半 30％死亡，另外 30％可康復(fù)出院，其中 5％留有某些神經(jīng)系統(tǒng)方面的缺欠。 ? 按壓頻率 100 次 /min ? 胸外按壓與人工呼吸 單人 30： 2 雙人 15： 2 目前 CPR成功率極低 ? 上海市醫(yī)療救護(hù)中心資料顯示， 1998年院外CPR 4375例，初期復(fù)蘇成功 46例，未成功者4329例，最后僅有 1例康復(fù)出院。搶救者大拇指放在上臂外側(cè)，示指和中指輕輕按壓在內(nèi)側(cè)即可感覺到脈搏。 觸摸肱動脈 （ CPR普及訓(xùn)練中，不必采用） 觸摸肱動脈 （ CPR普及訓(xùn)練中，不必采用） 嬰兒因頸部肥胖，頸動脈不易觸及，可檢查肱動脈。 應(yīng)注意水電解平衡 ， 防止脫水過度 。 通常采用甘露醇 、 速尿 、 白蛋白 、 地塞米松（ 2030mg/天 ） 和 50%GS等交替注射 。用介入方法將溫度控制導(dǎo)管插入人體動、靜脈大血管內(nèi)， 直接對血液進(jìn)行降溫、復(fù)溫。 此法降溫準(zhǔn)確快速 , 容易控制 , 雖然最有效 , 但侵襲性過強 , 不易于在到醫(yī)院之前和在大多數(shù)急診室的條件下使用。 研究結(jié)論： 能夠在到達(dá)醫(yī)院時快速降低核心體溫，但不能顯著提高總體預(yù)后。此法操作上有一定的難度 , 而且冰水直接接觸心臟會發(fā)生心室顫動或其它心律紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥 , 常用于手術(shù)中的降溫。缺點是熱交換效率低，病人達(dá)到治療溫度所需要的時間長，難以控制復(fù)溫速度和復(fù)溫中的病情反跳，溫度控制困難，單獨使用體表降溫常很難達(dá)到降溫的效果 , 常需要使用環(huán)境溫度控制 (應(yīng)在 18～ 20 ℃ 左右 ) 、麻醉藥物、呼吸機(jī)控制呼吸等措施配合。 體表降溫 ? 可用冰水浸浴或冰屑、降溫毯降溫 , 冰袋、冰帽置于頭部和大血管淺在部位。但臨床 46 小時后開始低溫治療也能獲得顯著的效果。 低溫治療目標(biāo)溫度的選擇 國際醫(yī)學(xué)界將機(jī)體低溫分為 ? 輕度低溫 (mild hypothermia ,33～ 35 ℃) ? 中度低溫 (moderate hypothermia ,28～ 32 ℃) ? 深度低溫 (profound hypothermia ,17～ 27 ℃) ? 超深度低溫 (ultraprofound hypothermia ,16 ℃ 以下 ) 。 大量研究證明 當(dāng)體溫每升高 1℃ ，腦部代謝增加 8%， 耗氧量增加 15%。 亞低溫療法 ? 意義：可降低腦代謝 ， 減少腦缺氧 ， 保護(hù)腦細(xì)胞 ， 減輕腦損害 。 ? 血流動力學(xué)支持的目標(biāo)是：維持平均動脈壓（ MAP） ≥65mmHg或收縮壓（ SBP）≥90mmHg。 病理生理變化 血液停滯 → 缺血性損傷 循環(huán)恢復(fù) → 再灌注損傷 臨床表現(xiàn) ? 心肌功能不全 ? 神經(jīng)系統(tǒng)功能不全 ? 肺功能不全 ? 凝血功能異常 ? 腎上腺功能減退 加強監(jiān)護(hù) ? 包括連續(xù)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓（ CVP）監(jiān)測、中心靜脈血氧飽和度（ ScvO2）監(jiān)測、體溫、尿量、動脈血氣、電解質(zhì)、超聲心動圖、腦電圖等。 綜合的心臟驟停后處理 復(fù)蘇后綜合征 ： 指心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)后，發(fā)生心血管功能和血流動力學(xué)紊亂，多種致病因素如組織缺氧和血流灌注不足、再灌注損傷、代謝產(chǎn)物蓄積、凝血功能障礙導(dǎo)致組織細(xì)胞功能損傷，機(jī)體發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，并進(jìn)而出現(xiàn)多器官功能不全或衰竭的病理過程。 2021 版心血管病高級生命支持 (ACLS) 中的主要更改如下 ? 建議使用腺苷，因為它不但安全，而且在未分化的、規(guī)則的 、單型性、寬 QRS 波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助 ? 簡化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，并提出了替代的概念性設(shè)計流程以強調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性。 M受體阻滯劑，用于心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者。 2021 版心血管病高級生命支持 (ACLS) 中的主要更改如下 ? 建議進(jìn)行二氧化碳波形圖定量分析，以確認(rèn)并監(jiān)測氣管插管位置和心肺復(fù)蘇質(zhì)量。 ? 因此盡快行氣管插管，進(jìn)行有效的呼吸，使血氧 CO2分壓下降，經(jīng)過有效的心肺復(fù)蘇 10分仍無效時，才考慮使用堿性藥。 入院存活率 (p = ) ? 胺碘酮 % ? 利多卡因 % 碳酸氫鈉 ? 在心跳驟停和復(fù)蘇初期，足量的肺泡通氣是控制酸堿平衡的關(guān)鍵。 入院存活率 (p = ) ? 胺碘酮 44 % ? 安慰劑 34 % ? 胺碘酮治療被認(rèn)為是提高入院存活率獨立指標(biāo)。亦不建議 AMI時預(yù)防性使用 利多卡因?qū)K止血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室速無效 ? 利多卡因適用于 ? 電除顫和給予付腎素后仍表現(xiàn)為 VF或無脈性 VT ? 控制已引起血流動力學(xué)改變的室性期前收縮（ PVC） ? 對血液動力學(xué)穩(wěn)定的單形或多形室速有效，但非首選藥物 利多卡因的給藥方法 : ? 初始劑量為靜注 —㎎ /㎏ ,快速達(dá)到有效濃度 ? 頑固性 VT或 VF可酌情再給予 1次， ～ ㎎/㎏ 沖擊劑量， 3～ 5分給完，總量不超過 3㎎ /㎏ （或 200～ 300㎎ /h） ? VF或無脈性 VT時除顫或付腎素?zé)o效 ,可 給予大劑量利多卡因（ ㎎ /㎏ ） ? 維持量問題：有確切資料支持，在循環(huán) 恢復(fù)后給予維持量 1—4㎎ /min是合理的，但 尚存爭議。 ? 可適用于房性和室性心律失常 ? 對快速房性心律失常伴嚴(yán)重心功能不全使用洋地黃無效時，胺碘酮可控制心室率 ? 對心搏驟?；颊撸绯掷m(xù)性室顫或室速，在除顫 和應(yīng)用付腎素?zé)o效后，建議使用胺碘酮 ? 血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速，多形性室速和不明原因的復(fù)雜性心動過速 ? 可作為頑固性陣發(fā)性室上速電復(fù)律的輔助治療及房顫的轉(zhuǎn)復(fù)藥物 ? 可控制 WPW并陣發(fā)性室上速或并房顫 ? 可用于難以確定是陣發(fā)性室上速還是陣發(fā)性室速的治療 ? 胺碘酮的給藥方法 先靜推 150㎎ /10min， 后按 1㎎ /min持續(xù)靜滴6小 時 ， 再減到 ㎎ /min。用于治療在復(fù)蘇過程中由于心動過緩和 ROSC后出現(xiàn)的低血壓狀態(tài)。唯一適應(yīng)征是心動過緩，需按起搏器者，滴速宜慢 多巴胺 ? 去甲腎上腺素的前體。故不推薦常規(guī)大劑量靜脈應(yīng)用腎上腺素，對追加劑量是否遞增或采用大劑量尚無定論 ? 不推薦大劑量使用腎上腺素 8個隨機(jī)臨床研究（ 9000多例心搏驟停者入選試驗）結(jié)果表明 : ⑴ 初始大劑量給予腎上腺素對患者出院存活率無明顯的改善 ⑵可增加心功能不全的發(fā)生，并在復(fù)蘇后期可能導(dǎo)致 “ 高腎上腺素狀態(tài) ” 血管加壓素（精氨酸升壓素） ? 是一種自身合成的抗利尿激素，非腎上腺素能外周收縮劑 其作用機(jī)理為直接刺激平滑肌受體，使平滑肌收縮，是一種有效的血管加壓劑 ? 主要作用 增加冠脈灌注壓 增加重要器官的血流量 增加室顫的幅度和頻率 增加大腦供氧 臨床應(yīng)用 可以在標(biāo)準(zhǔn) ABCD和注射腎上腺素?zé)o效時提高ROSC（自主循環(huán)的恢復(fù)） 在 1mg腎上腺素?zé)o效時可考慮應(yīng)用 40U血管加壓素 ? 血管加壓素 被認(rèn)為是與腎上腺素相比對心搏驟?？赡芡瑯佑行У囊痪€藥物有研究認(rèn)為優(yōu)先選擇血管加壓素要比使用腎上腺素效果好（入院存活率高 40﹪ ） 在長時間缺血情況下，兩者聯(lián)合使用的效果是單用腎上腺素或血管加壓素的 3倍 ? 2021指南認(rèn)為尚缺乏資料支持積極推薦使用血管加壓素（不推薦，不禁止） ? 2021指南指出：血管加壓素能否替代腎上腺素的結(jié)論懸而未決，起碼二者同時使用比單獨使用對改善預(yù)后更加有益 ? 目前推薦可用 1個劑量的血管加壓（ 40U，IV/IO）替代第一或第二次劑量的腎上腺素。 大劑量組與標(biāo)準(zhǔn)劑量組，前者雖可提高冠狀動脈灌注壓和心臟復(fù)跳，但可惡化復(fù)蘇后心肌功能不全，未能改善出院存活率和腦功能。但是其 β 腎上腺素能樣作用是否有利于復(fù)蘇尚有爭議，因為該作用能增加心肌作功和減少心內(nèi)膜下的血供。當(dāng)人工呼吸和心臟按壓 12分鐘仍無自主心跳，應(yīng)根據(jù)病情選用藥物。 ? 給藥時不應(yīng)中斷 CPR。 有關(guān)心肺復(fù)蘇的藥物應(yīng)用 ? 有利于提高器官的血液灌注 ? 有利于電除顫 ? 預(yù)防惡性室性心律失常的再發(fā)生 ? 增加心肌和傳導(dǎo)組織的興奮性、傳導(dǎo)性 ? 糾正代謝紊亂 ? 保護(hù)腦組織 ? 給藥途徑：靜脈內(nèi)給藥、骨內(nèi)給藥。 ? （ 3）維持血壓 90100/60 mmHg（ MAP≥70 mmHg ）；若SBP8090 mmHg，應(yīng)找出原因（缺氧、酸中毒、血容量不足、氣胸等），加以糾正；必要時選用多巴胺、間羥胺、多巴酚丁胺和 6542等靜滴。 ? D：靜脈通道、藥物應(yīng)用、給氧、心臟監(jiān)護(hù)。 ? B：確認(rèn)氣管位置、正壓通氣 插管后按壓 /通氣不同步，以連續(xù) 100次 /分鐘頻率進(jìn)行按壓，不再需暫停按壓行人工通氣。 ? 下列情況不需做 CPR： 1，病人有效和明確不要復(fù)蘇的遺囑； 2病人有不可逆死亡體癥如尸僵，斷頭或尸斑等； 3預(yù)測不能得到生理上益處如嚴(yán)重毒敗血癥感染性休克和心源性休克已進(jìn)行最積極最有效治療，重要臟器功能仍不斷惡化者。 ? 掌握好 3個 1 ? 一定是心臟驟停 ? 一定是在 1分鐘以內(nèi) ? 捶擊只能一次 ? 胸前叩擊 45%可恢復(fù)竇性心律，