糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理(參考版)
2024-09-13 06:43本頁面
【正文】 。充分說明，糖尿病大血管病變的防治需要進(jìn)行多重危險(xiǎn)因素 干預(yù)。 Steno2研究主要是觀察多重危險(xiǎn)因素干預(yù)對(duì) 2型糖尿病患者心血管疾病的影響，對(duì)于入組的 2 型糖尿病患者，在采取改善生活方式的基礎(chǔ)上，同時(shí)采用藥物積極控制血糖、血壓、血脂及微量蛋白尿，使其盡量達(dá)到治療目標(biāo)，并使用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。 這些研究結(jié)果提示預(yù)防糖尿病大血管病變需要在糖尿病診斷早期就開始強(qiáng)化血糖控制。 2020 年公布的 UKPDS 后續(xù)研究結(jié)果顯示，當(dāng)初接受強(qiáng)化治療的糖尿病患者在此后的 10 年中未進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制，與標(biāo)準(zhǔn)治療組HbA1c控制情況逐漸趨于一致，但心梗和全因死亡率有顯著降低。 2 型糖尿病多伴有胰島素抵抗綜合征，向心性肥胖、高胰島素血癥、血脂紊亂、高凝狀態(tài)、高血壓和高血糖這些導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素相互作用，錯(cuò)綜復(fù)雜。高血糖導(dǎo)致自由基產(chǎn)生增多，氧化應(yīng)激增強(qiáng)，內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，均進(jìn)一步加重糖尿病時(shí)血管損害的發(fā)生。 早期、綜合控制糖尿病大血管病變 糖尿病大血管病變的發(fā)生與長(zhǎng)期慢性高血糖、脂代謝紊亂、血液流變學(xué)改變、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂等多種因素有關(guān)，高血糖可能是病變發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)。 VADT 研究也沒有得到強(qiáng)化降糖降低 2 型糖尿病患者大血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果。 研究結(jié)果公布時(shí)， ADVANCE 研究糖化血 紅蛋白降至 %，平均隨訪 年，大血管事件發(fā)生僅出現(xiàn)下降的趨勢(shì)，未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 DCCT 和 UKPDS也提示，高血糖與大血管病變密切相關(guān)，但遺憾的是 DCCT 和 UKPDS 的前瞻性試驗(yàn)結(jié)果均未能明確證實(shí)強(qiáng)化血糖控制可顯著降低大血管病變風(fēng)險(xiǎn)。 強(qiáng)化血糖控制與糖尿病大血管病變 病理生理學(xué)已經(jīng)證明，高血糖與糖尿病大血管病變發(fā)生之間存在必然聯(lián)系。 糖尿病微血管病變發(fā)病機(jī)制目前存在四種假說 : ① 多元醇通路學(xué)說； ② 蛋白 激酶 C 系統(tǒng)學(xué)說； ③ 氧化應(yīng)激學(xué)說； ④ 非酶糖基化學(xué)說。 2020 年新公布的 ADVANCE 研究再次證實(shí)，在 HbA1c 降至 %時(shí)，隨訪 5 年半，微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)有明顯改善。 DCCT 對(duì) 1441 例 1 型糖尿病患者平均隨訪 年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與采取常規(guī)治療方案的患者比較， 采取強(qiáng)化血糖控制的患者微血管并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病及神經(jīng)病變）減少 60%以上 。其中大血管病變主要累及 主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈 等大血管，以動(dòng)脈粥樣硬化位主要特征，微血管病變是糖尿病特有的慢性血管并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為 視網(wǎng)膜、腎臟 等微血管病變。 ADA2020： Meta 分析表明 11%血管病變死亡歸因于糖尿病 Lancet. 2020； 75： 2215 202075 點(diǎn)擊： 161 英國劍橋大學(xué)的 Nadeem Sarwar教授報(bào)道的一 項(xiàng) Meta 分析結(jié)果表明，糖尿病罹患心臟疾病和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加 1 倍，且 11%由于血管病變導(dǎo)致的死亡歸咎于糖尿病。 對(duì)血糖控制目標(biāo)進(jìn)行修正的主要依據(jù)是，大部分臨床研究結(jié)果 提示將血糖控制到接近正常水平并未減少死亡率，反而可能使其增加，同時(shí)低血糖發(fā)生率明顯升高。 對(duì)非危重高血糖患者則推薦將餐前血糖控制于 。 。 指南指出， 對(duì)于 CVD 風(fēng)險(xiǎn)增加的 1 型及2 型糖尿病患者（ 10 年危險(xiǎn)性＞ 10%），可以采用阿斯匹林一級(jí)預(yù)防治療 （劑量 75~162mg/d），具體包括大多數(shù)男性＞ 50 歲或女性＞ 60歲，并至少合并其他一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素（ CVD 家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍?。 以往推薦使用阿斯匹林進(jìn)行 CVD 一級(jí)預(yù)防的糖尿病人群范圍非常廣泛 —— 只要年齡大于 40 歲且沒有禁忌證的糖尿病患者即可使用。 對(duì)于 2 型糖尿病治療方案的選擇， ADA 依然推薦 ADA 的歐洲
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