糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理-資料下載頁
2024-09-09 06:43本頁面
【導(dǎo)讀】率是非糖尿病患者的5～6倍。糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理是決。中和術(shù)后監(jiān)測，防止發(fā)生急性代謝紊亂。激素等）分泌增加，加重胰島素分泌障礙和胰島素抵抗。增強，進一步加重糖代謝紊亂。速動員并分解利用，使患者酮癥酸中毒危險增加。不當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致糖尿病患者低血糖發(fā)生率升高。一方面，合并糖尿病顯著增加患者手術(shù)危險性。應(yīng)激、失血、麻醉、酮癥傾向及低血糖反應(yīng)等均可使糖尿病患者。處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償，升高圍手術(shù)期死亡率。滲性脫水等代謝紊亂，感染及傷口愈合延遲。更益于細(xì)菌生長，使機體抗感染能力下降，術(shù)后感染危險增加。斷者的死亡率是非糖尿病者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。糖尿病的漏診和漏治使患者手術(shù)風(fēng)險大大增加，甚至危及生命。結(jié)果，對Leuven的研究發(fā)現(xiàn)提出質(zhì)疑。這項試驗共入選了6104名外。90天后顯示，強化降糖組死亡率高于常規(guī)。總之，目前危重患者血糖控制的目標(biāo)尚無定論，但應(yīng)防止兩個極。血糖的波動性可用于預(yù)測ICU患者的死亡率。
【正文】 變 病理生理學(xué)已經(jīng)證明，高血糖與糖尿病大血管病變發(fā)生之間存在必然聯(lián)系。大型流行病學(xué)研究也顯示， HbA1c 水平和糖尿病大血管并發(fā)癥顯著相關(guān)，甚至 HbA1c 水平在正常范圍內(nèi)這種相關(guān)性已經(jīng)存在， HbA1c 水平越高，血糖控制越差，心血管事件的風(fēng)險越大。 DCCT 和 UKPDS也提示，高血糖與大血管病變密切相關(guān)，但遺憾的是 DCCT 和 UKPDS 的前瞻性試驗結(jié)果均未能明確證實強化血糖控制可顯著降低大血管病變風(fēng)險。是否因為患者糖尿病病程短，心血管疾病風(fēng)險相對低，血糖強化控制不夠，使強化血糖控制對心腦血管的保護作用未得以實現(xiàn)呢？ ADVANCE、 ACCORD和 VADT等大型前瞻性臨床研究均入選了糖尿病病史較長、伴有心血管疾病危險因素的高危人群，預(yù)設(shè)了更低的HbA1c 靶目標(biāo)（分別為小于 %、 %和 %），期望通過強化降糖達(dá)標(biāo)來降低 2 型糖尿病患者大血管并發(fā)癥風(fēng)險，降低糖尿病患者的致殘和致死率。 研究結(jié)果公布時， ADVANCE 研究糖化血 紅蛋白降至 %，平均隨訪 年，大血管事件發(fā)生僅出現(xiàn)下降的趨勢，未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義。ACCORD 研究因更低的強化治療目標(biāo)值使人充滿期望，卻因 強化降糖治療組增加患者死亡率 而被提前終止。 VADT 研究也沒有得到強化降糖降低 2 型糖尿病患者大血管病變發(fā)生風(fēng)險的結(jié)果。這些研究結(jié)果引發(fā)我們進一步的思考。 早期、綜合控制糖尿病大血管病變 糖尿病大血管病變的發(fā)生與長期慢性高血糖、脂代謝紊亂、血液流變學(xué)改變、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂等多種因素有關(guān)，高血糖可能是病變發(fā)生的始動環(huán)節(jié)。長期高血糖使組織蛋白質(zhì)非酶糖化，引起血管結(jié)構(gòu) 改 變和功能障礙。高血糖導(dǎo)致自由基產(chǎn)生增多，氧化應(yīng)激增強，內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，均進一步加重糖尿病時血管損害的發(fā)生。 高血糖對胰島 β 細(xì)胞有毒性作用，同時抑制周圍組織的胰島素敏感性，加重胰島素抵抗，而胰島素抵抗和高胰島素血癥進一步加劇糖尿病患者心血管的負(fù)擔(dān)，促進慢性炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮的損傷、凝血機制增強和血栓形成，導(dǎo)致動脈粥樣硬化，加速心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。 2 型糖尿病多伴有胰島素抵抗綜合征，向心性肥胖、高胰島素血癥、血脂紊亂、高凝狀態(tài)、高血壓和高血糖這些導(dǎo)致動脈粥樣硬化的危險因素相互作用，錯綜復(fù)雜。 因 此，糖尿病大血管病變的防治不僅要早期強化血糖控制，而且需要進行多種危險因素的綜合治理。 2020 年公布的 UKPDS 后續(xù)研究結(jié)果顯示，當(dāng)初接受強化治療的糖尿病患者在此后的 10 年中未進行強化血糖控制，與標(biāo)準(zhǔn)治療組HbA1c控制情況逐漸趨于一致，但心梗和全因死亡率有顯著降低。 DCCT的后續(xù)研究 EDIC 也顯示， 10 年后強化治療組大血管病變得到進一步改善。 這些研究結(jié)果提示預(yù)防糖尿病大血管病變需要在糖尿病診斷早期就開始強化血糖控制。 ADVANCE、 ACCORD 和 VADT 研究入組患者多處于糖尿病中晚期，患者年齡 高、病程長、血糖控制水平差、心血管 并發(fā)癥風(fēng)險大、低血糖發(fā)生率高等，對這些患者開始強化血糖控制可能為時已晚，不能實現(xiàn)血糖控制對心血管的保護作用。 Steno2研究主要是觀察多重危險因素干預(yù)對 2型糖尿病患者心血管疾病的影響，對于入組的 2 型糖尿病患者，在采取改善生活方式的基礎(chǔ)上，同時采用藥物積極控制血糖、血壓、血脂及微量蛋白尿，使其盡量達(dá)到治療目標(biāo)，并使用阿司匹林進行二級預(yù)防。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，綜合干預(yù)治療組死亡風(fēng)險降低 57%，任一心血管事件風(fēng)險降低59%。充分說明，糖尿病大血管病變的防治需要進行多重危險因素 干預(yù)。 綜上所述，強化血糖控制對于糖尿病大血管病變的作用是一個長期的過程，需要早期將血糖控制在正常范圍，長期維持糖代謝正常，同時進行多種危險因素的綜合干預(yù)措施。
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