【正文】 。 建立醫(yī)聯(lián)體后，社區(qū)居民可以簽約在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)，也依然可以持醫(yī)?？ㄔ谌懈麽t(yī)院就醫(yī)。 首個(gè)簽約成立的醫(yī)聯(lián) 體位于盧灣區(qū)，由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院領(lǐng)銜，帶動(dòng)、整合區(qū)域內(nèi)的 6 個(gè)一二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共同為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的居民服務(wù)?！? 作者為美國麻省衛(wèi)生福利部高級(jí)研究員、 中歐商學(xué)院和上海財(cái)大兼職教授 第五篇：醫(yī)聯(lián)體 醫(yī)聯(lián)體 什么是醫(yī)聯(lián)體？所謂區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱醫(yī)聯(lián)體），是將同一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，由一所三級(jí)醫(yī)院，聯(lián)合若干所二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成，目的是引導(dǎo)患者分層次就醫(yī)，而非一味涌向三級(jí)甲等醫(yī)院。這三者之間需要互相配合，才能發(fā)揮應(yīng)有的作用。醫(yī)聯(lián)體在醫(yī)改中可以發(fā)揮更大的作用，但是需要有其他的配套措施。因此 ，我們還需要相應(yīng)建立對(duì)整個(gè)醫(yī)聯(lián)體質(zhì)量的考核體系和信息收集的系統(tǒng)。醫(yī)聯(lián)體的存在也為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供了客觀條件。與此同時(shí)，我們便需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，防止出現(xiàn)通過偷工減料、降低服務(wù)質(zhì)量來獲得經(jīng)濟(jì)收益的情況。當(dāng)病人穩(wěn)定在某個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方（醫(yī)保）便可 以與醫(yī)聯(lián)體簽約，按照醫(yī)聯(lián)體承包的人數(shù)來支付人頭費(fèi)用。但是，按人頭付費(fèi)要求病人與醫(yī)療服務(wù)方之間存在穩(wěn)定的關(guān)系，從而醫(yī)療方能夠?qū)Σ∪说恼麄€(gè)治療過程負(fù)責(zé)，能夠承擔(dān)病人醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)上使用的按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，刺激醫(yī)療服務(wù)方使用更多的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，使用價(jià)格昂貴的醫(yī)療項(xiàng)目，來達(dá)到提高收入的目的。這些經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施可以發(fā)揮一定的調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)病人與醫(yī)聯(lián)體之間保持相對(duì)穩(wěn)定的聯(lián)系。當(dāng)人們參加了醫(yī)聯(lián)體后，在需要使用醫(yī)療服務(wù)時(shí)，還是可以有選擇治療方的權(quán)利，仍然可以在醫(yī)聯(lián)體之外接受治療。在醫(yī)保費(fèi)用支付上，可以采取各種激勵(lì)辦法來引導(dǎo)病人的流向。這樣，在各個(gè)醫(yī)聯(lián)體之間便存在一種對(duì)病人的競爭，這也會(huì)促使醫(yī)療服務(wù)方提高治療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。除非在特殊情況下，病人不需要離開醫(yī)聯(lián)體去尋求治療。在這樣的條件下，如果我們排除采取強(qiáng)制的行政手段來限制病人流動(dòng)，如何讓病人相對(duì)穩(wěn)定在某一個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，這是一個(gè)不小的難題。這在一個(gè)地理上相對(duì)比較偏僻、人口不多的地方，當(dāng)只有一個(gè)醫(yī)聯(lián)體存在，沒有其他競爭對(duì)手的情況下，保持病人與醫(yī)聯(lián)體之間的穩(wěn)定關(guān)系不是一個(gè)問題。因此，病人與治療方之間的相對(duì)穩(wěn)定關(guān)系，以及 醫(yī)療方對(duì)病人所有治療情況的全面掌握，是保證醫(yī)聯(lián)體能夠?qū)Σ∪酥委熧|(zhì)量和健康負(fù)責(zé)的重要條件，也是醫(yī)聯(lián)體本身成功的重要條件。 醫(yī)聯(lián)體要能夠承擔(dān)起對(duì)病人治療全過程和健康的責(zé)任，其前提是醫(yī)聯(lián)體與病人之間需要保持一種穩(wěn)定和持續(xù)的聯(lián)系。這需要有一個(gè)具有一定規(guī)模的醫(yī)療聯(lián)合體，將病人的治療全過程都包含在內(nèi)。因此，醫(yī)療方的責(zé)任范圍大大擴(kuò)展，也更需要強(qiáng)調(diào)治療的質(zhì)量和效果。這表明，除了有助于解決看病難問題之外，醫(yī)聯(lián)體可以在醫(yī)改中發(fā)揮更大的作用。這是奧巴馬醫(yī)改方案中的一個(gè)重要內(nèi)容，目前美國聯(lián)邦政府的老人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃正在積極推動(dòng)試點(diǎn)。 醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)療質(zhì)量、病人選擇權(quán) 無獨(dú)有偶，目前美國也在推動(dòng)發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，稱為“醫(yī)療責(zé)任組織”（ AccountableCareOrganization,ACO）。如果醫(yī)聯(lián)體是一個(gè)虛體的話，各個(gè)組成 單位本身必須享有充分的獨(dú)立自主權(quán)，這樣才能夠?qū)⒇?cái)務(wù)和治療關(guān)系在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部重新組合。要使醫(yī)聯(lián)體能夠在解決看病難問題上發(fā)揮作用的話，首先必須解決醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部合理流動(dòng)的問題。醫(yī)生與醫(yī)院之間是一種流動(dòng)組合的彈性關(guān)系。醫(yī)生不流動(dòng)的話，如何能夠讓病人流動(dòng)起 來？在許多國家，從事基層醫(yī)療的全科醫(yī)生是個(gè)體或民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作者，自己本身是自己的雇主，享受充分的自主權(quán)和流動(dòng)權(quán)。從這個(gè)角度看，如果醫(yī)聯(lián)體能夠推動(dòng)高質(zhì)量醫(yī)生在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間流動(dòng)，確實(shí)可以在一定程度上提高醫(yī)生的利用效率。但是我們關(guān)于醫(yī)生的一些制度規(guī)定和體制，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)生的合理流動(dòng)。不管采取醫(yī)聯(lián)體還是其他辦法，病人還是不會(huì)愿意去基層醫(yī)療就醫(yī)。當(dāng)然，不排除存在病人盲目就醫(yī)的情況，但是病人需要大醫(yī)院中的醫(yī)生進(jìn)行首診，這是客觀存在的合理需要。 在其他國家，從事基層醫(yī)療的醫(yī)生并不是低水平的醫(yī)生，而是同樣受過全面系統(tǒng)醫(yī)學(xué)博士教育和訓(xùn)練的全科醫(yī)生，所以他們完全能夠承擔(dān)疾病診斷和基礎(chǔ)治療的責(zé)任。如果采用其他國家的醫(yī)學(xué)博士標(biāo)準(zhǔn)，那么我們的醫(yī)生人口比只有印度的四十分之一。在世界上的十個(gè)人口大國中，我國的醫(yī)生與人口的比例位于中間位置。造成看病難的根本原因有兩個(gè)：第一，符合質(zhì)量的醫(yī)生人數(shù)太少；第二，現(xiàn)有的體制阻礙了稀缺醫(yī)生人才的流動(dòng)，使得符合質(zhì)量的醫(yī)生無法發(fā)揮更大的作用和潛力。有統(tǒng)計(jì)表明，近七成市民不贊成醫(yī)聯(lián)體，其中有近五成市民認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體會(huì)使自己失去選擇醫(yī)院的自由，兩成擔(dān)心會(huì)延誤病情。 醫(yī)聯(lián)體緣何不叫座 《中國社會(huì)保障》 2021 年第 9 期作者：蔡江南 近期 有不少關(guān)于上海醫(yī)聯(lián)體的報(bào)道，社會(huì)熱議也很多?！? 分析人士說，醫(yī)聯(lián)體的實(shí)現(xiàn)，各家醫(yī)院必然都將有所犧牲，但大家依然愿意走到一起，是基于一個(gè)共同目標(biāo)有序醫(yī)療，分級(jí)就診，這是政府、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)工作者、病人都將受益的“多贏”?！斑@要看醫(yī)院的接受程度。 病人在瑞金醫(yī)院和盧灣分院接受手術(shù)后，如有必要可以轉(zhuǎn)到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級(jí)康復(fù)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生中心進(jìn)行康復(fù)治療，社區(qū)會(huì)優(yōu)先安排床位?? 在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，雙向轉(zhuǎn)診、綠色通道是大方向。 瑞金醫(yī)院專家定期下社區(qū)會(huì)診和強(qiáng)化培訓(xùn)，社區(qū)會(huì)將疑難雜癥搜集起來讓專家集中會(huì)診，社區(qū)醫(yī)生參與學(xué)習(xí)，遇到重癥患者，可以及時(shí)轉(zhuǎn)診到瑞金醫(yī)院 和盧灣分院?！毕嚓P(guān)負(fù)責(zé)人透露，具體的“甜頭”包括 每天瑞金醫(yī)院的每個(gè)專家給每個(gè)社區(qū)預(yù)留一個(gè)專家號(hào)。 與醫(yī)聯(lián)體簽 約秉承“軟簽約”的特點(diǎn)，居民可以去醫(yī)聯(lián)體指定醫(yī)院看病，也可以自由選擇醫(yī)聯(lián)體外本市其他醫(yī)院就醫(yī)?！盁o序就醫(yī)”、“小病大治”等醫(yī)療現(xiàn)狀，很大程度上造成了排隊(duì)長、醫(yī)療資源緊張、醫(yī)療資源浪費(fèi)等情況。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的考量是，不要讓簽約數(shù)量懸浮在半空中，這樣醫(yī)聯(lián)體目標(biāo)難以落地?！安灰莶莺灱s，要做到簽約一個(gè)，做實(shí)一個(gè)。 簽約居民，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)先就診 9 月下旬，醫(yī)聯(lián)體與居民的簽約儀式將在 4 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同時(shí)啟動(dòng)。“與應(yīng)屆生不同，這些醫(yī)生更會(huì)帶著社區(qū)的需求去學(xué)習(xí)，他們明白社區(qū)老百姓的感受、社區(qū)的病種特點(diǎn)。“要真正實(shí)現(xiàn) 分級(jí)醫(yī)療，前提是組建一支高質(zhì)量的社區(qū)全科醫(yī)生，或者說家庭醫(yī)生隊(duì)伍?！白哌M(jìn)家庭的醫(yī)生，就叫家庭醫(yī)生么？真正的家庭醫(yī)生要接受規(guī)范化的全科醫(yī)生培訓(xùn)，這樣才能成為名副其實(shí)的健康守門人，才不至于病人患 小病 也跑到三級(jí)醫(yī)院。這對(duì)社區(qū)家庭醫(yī)生要求很高，也意味著醫(yī)聯(lián)體內(nèi)對(duì)家庭醫(yī)生有巨大的缺口。聽來“百利而無一害”的事情，推行卻并不容易。 社區(qū)醫(yī)生，去瑞金醫(yī)院脫產(chǎn)輪轉(zhuǎn) 醫(yī)聯(lián)體為何而建，“分級(jí)醫(yī)療”是繞不開的目標(biāo)?！斑@好比建設(shè)統(tǒng)一的高速公路，未來只要建設(shè)不同匝道，接上接口就能打通支路，實(shí)現(xiàn)新應(yīng)