【正文】 。 建立醫(yī)聯體后，社區(qū)居民可以簽約在醫(yī)聯體內就醫(yī)，也依然可以持醫(yī)保卡在全市各醫(yī)院就醫(yī)。 首個簽約成立的醫(yī)聯 體位于盧灣區(qū)，由上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院領銜，帶動、整合區(qū)域內的 6 個一二級醫(yī)療機構，共同為醫(yī)聯體內的居民服務。■ 作者為美國麻省衛(wèi)生福利部高級研究員、 中歐商學院和上海財大兼職教授 第五篇：醫(yī)聯體 醫(yī)聯體 什么是醫(yī)聯體？所謂區(qū)域醫(yī)療聯合體（簡稱醫(yī)聯體），是將同一個區(qū)域內的醫(yī)療資源整合在一起，由一所三級醫(yī)院，聯合若干所二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成，目的是引導患者分層次就醫(yī)，而非一味涌向三級甲等醫(yī)院。這三者之間需要互相配合，才能發(fā)揮應有的作用。醫(yī)聯體在醫(yī)改中可以發(fā)揮更大的作用，但是需要有其他的配套措施。因此 ，我們還需要相應建立對整個醫(yī)聯體質量的考核體系和信息收集的系統(tǒng)。醫(yī)聯體的存在也為提高醫(yī)療服務質量提供了客觀條件。與此同時，我們便需要加強對醫(yī)療服務質量的監(jiān)管，防止出現通過偷工減料、降低服務質量來獲得經濟收益的情況。當病人穩(wěn)定在某個醫(yī)聯體內時，醫(yī)療費用付費方（醫(yī)保）便可 以與醫(yī)聯體簽約，按照醫(yī)聯體承包的人數來支付人頭費用。但是，按人頭付費要求病人與醫(yī)療服務方之間存在穩(wěn)定的關系，從而醫(yī)療方能夠對病人的整個治療過程負責，能夠承擔病人醫(yī)療費用的經濟風險。傳統(tǒng)上使用的按項目付費的方式，刺激醫(yī)療服務方使用更多的醫(yī)療服務數量，使用價格昂貴的醫(yī)療項目，來達到提高收入的目的。這些經濟激勵措施可以發(fā)揮一定的調節(jié)作用，促進病人與醫(yī)聯體之間保持相對穩(wěn)定的聯系。當人們參加了醫(yī)聯體后，在需要使用醫(yī)療服務時，還是可以有選擇治療方的權利，仍然可以在醫(yī)聯體之外接受治療。在醫(yī)保費用支付上，可以采取各種激勵辦法來引導病人的流向。這樣，在各個醫(yī)聯體之間便存在一種對病人的競爭，這也會促使醫(yī)療服務方提高治療質量和服務質量。除非在特殊情況下，病人不需要離開醫(yī)聯體去尋求治療。在這樣的條件下，如果我們排除采取強制的行政手段來限制病人流動，如何讓病人相對穩(wěn)定在某一個醫(yī)聯體內，這是一個不小的難題。這在一個地理上相對比較偏僻、人口不多的地方，當只有一個醫(yī)聯體存在，沒有其他競爭對手的情況下，保持病人與醫(yī)聯體之間的穩(wěn)定關系不是一個問題。因此，病人與治療方之間的相對穩(wěn)定關系，以及 醫(yī)療方對病人所有治療情況的全面掌握，是保證醫(yī)聯體能夠對病人治療質量和健康負責的重要條件，也是醫(yī)聯體本身成功的重要條件。 醫(yī)聯體要能夠承擔起對病人治療全過程和健康的責任，其前提是醫(yī)聯體與病人之間需要保持一種穩(wěn)定和持續(xù)的聯系。這需要有一個具有一定規(guī)模的醫(yī)療聯合體，將病人的治療全過程都包含在內。因此，醫(yī)療方的責任范圍大大擴展，也更需要強調治療的質量和效果。這表明，除了有助于解決看病難問題之外，醫(yī)聯體可以在醫(yī)改中發(fā)揮更大的作用。這是奧巴馬醫(yī)改方案中的一個重要內容，目前美國聯邦政府的老人醫(yī)療保險計劃正在積極推動試點。 醫(yī)聯體與醫(yī)療質量、病人選擇權 無獨有偶，目前美國也在推動發(fā)展醫(yī)聯體，稱為“醫(yī)療責任組織”（ AccountableCareOrganization,ACO）。如果醫(yī)聯體是一個虛體的話，各個組成 單位本身必須享有充分的獨立自主權，這樣才能夠將財務和治療關系在醫(yī)聯體內部重新組合。要使醫(yī)聯體能夠在解決看病難問題上發(fā)揮作用的話，首先必須解決醫(yī)生在醫(yī)聯體內部合理流動的問題。醫(yī)生與醫(yī)院之間是一種流動組合的彈性關系。醫(yī)生不流動的話，如何能夠讓病人流動起 來？在許多國家，從事基層醫(yī)療的全科醫(yī)生是個體或民營醫(yī)療機構工作者，自己本身是自己的雇主，享受充分的自主權和流動權。從這個角度看，如果醫(yī)聯體能夠推動高質量醫(yī)生在不同級別的醫(yī)療機構之間流動，確實可以在一定程度上提高醫(yī)生的利用效率。但是我們關于醫(yī)生的一些制度規(guī)定和體制，嚴重阻礙了醫(yī)生的合理流動。不管采取醫(yī)聯體還是其他辦法，病人還是不會愿意去基層醫(yī)療就醫(yī)。當然，不排除存在病人盲目就醫(yī)的情況，但是病人需要大醫(yī)院中的醫(yī)生進行首診，這是客觀存在的合理需要。 在其他國家，從事基層醫(yī)療的醫(yī)生并不是低水平的醫(yī)生，而是同樣受過全面系統(tǒng)醫(yī)學博士教育和訓練的全科醫(yī)生，所以他們完全能夠承擔疾病診斷和基礎治療的責任。如果采用其他國家的醫(yī)學博士標準，那么我們的醫(yī)生人口比只有印度的四十分之一。在世界上的十個人口大國中，我國的醫(yī)生與人口的比例位于中間位置。造成看病難的根本原因有兩個：第一，符合質量的醫(yī)生人數太少；第二，現有的體制阻礙了稀缺醫(yī)生人才的流動，使得符合質量的醫(yī)生無法發(fā)揮更大的作用和潛力。有統(tǒng)計表明，近七成市民不贊成醫(yī)聯體，其中有近五成市民認為醫(yī)聯體會使自己失去選擇醫(yī)院的自由，兩成擔心會延誤病情。 醫(yī)聯體緣何不叫座 《中國社會保障》 2021 年第 9 期作者：蔡江南 近期 有不少關于上海醫(yī)聯體的報道，社會熱議也很多?！? 分析人士說，醫(yī)聯體的實現，各家醫(yī)院必然都將有所犧牲，但大家依然愿意走到一起，是基于一個共同目標有序醫(yī)療，分級就診，這是政府、醫(yī)院、醫(yī)務工作者、病人都將受益的“多贏”?！斑@要看醫(yī)院的接受程度。 病人在瑞金醫(yī)院和盧灣分院接受手術后，如有必要可以轉到醫(yī)聯體內二級康復醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生中心進行康復治療，社區(qū)會優(yōu)先安排床位?? 在醫(yī)聯體內，雙向轉診、綠色通道是大方向。 瑞金醫(yī)院專家定期下社區(qū)會診和強化培訓，社區(qū)會將疑難雜癥搜集起來讓專家集中會診，社區(qū)醫(yī)生參與學習，遇到重癥患者，可以及時轉診到瑞金醫(yī)院 和盧灣分院。”相關負責人透露，具體的“甜頭”包括 每天瑞金醫(yī)院的每個專家給每個社區(qū)預留一個專家號。 與醫(yī)聯體簽 約秉承“軟簽約”的特點，居民可以去醫(yī)聯體指定醫(yī)院看病，也可以自由選擇醫(yī)聯體外本市其他醫(yī)院就醫(yī)?！盁o序就醫(yī)”、“小病大治”等醫(yī)療現狀，很大程度上造成了排隊長、醫(yī)療資源緊張、醫(yī)療資源浪費等情況。醫(yī)聯體內部的考量是，不要讓簽約數量懸浮在半空中，這樣醫(yī)聯體目標難以落地。“不要草草簽約，要做到簽約一個，做實一個。 簽約居民，醫(yī)聯體內優(yōu)先就診 9 月下旬，醫(yī)聯體與居民的簽約儀式將在 4 個社區(qū)衛(wèi)生服務中心同時啟動?！芭c應屆生不同，這些醫(yī)生更會帶著社區(qū)的需求去學習，他們明白社區(qū)老百姓的感受、社區(qū)的病種特點?！耙嬲龑崿F 分級醫(yī)療，前提是組建一支高質量的社區(qū)全科醫(yī)生，或者說家庭醫(yī)生隊伍。“走進家庭的醫(yī)生，就叫家庭醫(yī)生么？真正的家庭醫(yī)生要接受規(guī)范化的全科醫(yī)生培訓，這樣才能成為名副其實的健康守門人，才不至于病人患 小病 也跑到三級醫(yī)院。這對社區(qū)家庭醫(yī)生要求很高，也意味著醫(yī)聯體內對家庭醫(yī)生有巨大的缺口。聽來“百利而無一害”的事情，推行卻并不容易。 社區(qū)醫(yī)生，去瑞金醫(yī)院脫產輪轉 醫(yī)聯體為何而建，“分級醫(yī)療”是繞不開的目標?！斑@好比建設統(tǒng)一的高速公路，未來只要建設不同匝道，接上接口就能打通支路，實現新應