神外基本操作經(jīng)驗與技巧(參考版)
2024-09-08 15:17本頁面
【正文】 即使未發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦膨出的明顯原因，術(shù)后應(yīng)立即行顱腦 CT 檢查。Gaab 報道 34 例該類型患者，采用去額顳頂大骨瓣減壓和硬膜擴大， 68％的患者恢復(fù)神外基本操作經(jīng)驗與技巧 第 11 頁 共 11 頁 良好， 15％的患者死亡。是否采用大骨瓣減壓目前仍存在爭議。在一組嚴重單側(cè)大腦半球膨出的 10 例病人中，行全顳葉切除，其中 7 例恢復(fù)良好，術(shù)中可選擇去骨瓣或?qū)⒐前攴胖糜陬^皮下，以獲得更充分的減壓。 如果采取以上措施后仍腦膨出仍頑固存在且未發(fā)現(xiàn)明確原因則應(yīng)該作進一步手術(shù)減壓，復(fù)查顱腦 CT。如患者有低血壓的危險，可應(yīng)用 etomidate，而 propofol 和戊巴比妥可能明顯降低患者血壓。對于特別頑固的病例，可行巴比妥療法：靜脈給予戊巴比妥10mg/kg，持續(xù) 20－ 30min。必須確認是否存在隱形出血而導(dǎo)致對側(cè)或同側(cè)顱內(nèi)血腫發(fā)生。嚴重的高血壓應(yīng)予控制，而輕度的低血壓亦應(yīng)避免，因為血壓降低往往引起明顯的顱內(nèi)壓增高。 PaO2 應(yīng)高于 100mmHg， PaCO2 30－35mmHg。下面我們對該問題的系統(tǒng)處理方法作一闡述。 一些病人在徹底清除血腫以后，仍發(fā)生嚴重術(shù)中急性腦膨出。通過本人臨床試用發(fā)現(xiàn)，該穿刺方法能將引流管置于室間孔附近，有利于第三、第四腦室的引流。 請考慮，急性腦膨出對腦的損害性的大小，產(chǎn)生時是否能夠處理，是否能及時的處理？處理時是否很 棘手？ 印象中，國內(nèi)多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生在腦室穿刺時，進針方向大多朝向雙側(cè)外耳道連線。要考慮的重要的是清楚病變的順序?？赡苄孕≌?，先做硬膜下血腫，并做好對側(cè)開顱準備。 綜合上面 所述，是否該先做那側(cè)，要結(jié)合病人情況，充分考慮權(quán)衡病人出現(xiàn)在減壓后硬膜外血腫急劇擴大的可能性。臨床上，我們往往見到在腦膨出出現(xiàn)后，很難處理，縱然我神外基本操作經(jīng)驗與技巧 第 10 頁 共 11 頁 們考慮到硬膜外血腫急劇擴大所致，但是這時腦子嚴重膨出已造成嚴重腦損害，對側(cè)血腫往往來不急清除。硬膜外血腫清除所需花的時間短，清除后，一定程度上降 低了整體的顱內(nèi)壓，為對側(cè)血腫清除提供了搶救的時機，顱內(nèi)壓降低后對側(cè)腦供血好轉(zhuǎn)，缺血改善，避免了腦子嚴重的疝出；缺點是使腦子一定程度向該側(cè)方法偏移，這種偏移一定程度損傷的是內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)，如下肢肌力受影響。 但是，幕上兩側(cè)病變的處理涉及的情況不同。引起重要結(jié)構(gòu)的受壓，進一步，影響呼吸和循環(huán)的功能。我的意見是，在充分考慮硬膜外血腫有可能擴大的一般規(guī)律的前提下，根據(jù)患者的病程時間，顱內(nèi)壓的高低和產(chǎn)生 顱高壓的責(zé)任病變等因素來綜合確定。 誠如所言。這時 雖然硬膜外血腫小，但是清除后，按照顱內(nèi)壓曲線，卻大幅度降低了顱內(nèi)壓，并且顱內(nèi)壓會再重新分布，避免了硬膜外血腫側(cè)，因為減壓后，血腫集聚增大的情況。 先做那側(cè)要根據(jù)情況，要分析硬膜外血腫形成的原因，在下面幾種情況下硬膜下血腫側(cè)減壓后，要注意血腫急劇增大的可 能性 1，骨折線跨硬腦膜中動脈主干或主要分枝， 2，凹陷骨折，骨折線錯位明顯， 3，骨折線跨越竇腔。硬膜外側(cè)皮瓣可以等對側(cè)手術(shù)后在縫合以節(jié)約時間。 關(guān)于電刀 是不是很多人有這種感覺 ,用電刀時老是切不開組織 ,越用力越不行 .電凝也是 ,夾血管就是不凝血 .為什么 ? 呵呵 ! 其實就是太用力了 ,電流傳導(dǎo)沒了 ,沒有產(chǎn)生火花 . 要用火花去切 ,不是用刀尖啦 !!凝也一樣 ,你再用力也粘不住血管 ,是用火花啦 !!!!! 有沒有同感呢 ? 一側(cè)硬膜下血腫，伴對側(cè)硬膜外血腫， 中線向硬膜外血腫側(cè)偏斜，請問在手術(shù)時，先做那側(cè)？？ 對這種病人如果先做硬膜下血腫，術(shù)中往往會因為硬膜下血腫側(cè)減壓后，出現(xiàn)對側(cè)硬膜外血腫突然增大，從而造成術(shù)中急性腦膨出，造成嚴重的腦損害。 頭皮注水的小技巧： 神外基本操作經(jīng)驗與技巧 第 9 頁 共 11 頁 頭皮分層注水幾乎每天都做，本人體會以下小技巧：用一較長 7 號套管針代替一般針，扇形放射狀分層注射，這樣可減少頭皮針眼，一般皮瓣 3－ 4 個。止完血后，用腦棉覆蓋顱骨，再將皮瓣的紗布拿掉，輕輕抬起皮瓣，就會看到出血的地方，有條不紊地止血。這時候開始電凝骨膜側(cè)，電凝順序由高處向低處。除了在切開頭皮前打水外，還要養(yǎng)成良好的手術(shù)習(xí)慣。采用上述的切法就不會有這種尷尬，因而減少了關(guān)顱時間。 3 關(guān)顱時可以很容易將骨膜同骨膜，肌肉同肌肉縫合。 2 懸吊硬膜時也很容易同骨膜縫合，沒有蹩手的感覺。這樣做的好處是： 1 頭皮切開時可以很容易看到出血點，不用助手幫助翻持頭皮來找出血點。 頭皮切開的一個小技巧。 腦室內(nèi)腫瘤手術(shù)（四腦室除外）、硬膜下血腫清除或引流術(shù)后置硬膜下引流管 4872 小時 。 ，還望大家討論：此入路的頭位根據(jù)顱內(nèi)病變的部位和性質(zhì)可略有不同變化；鞍內(nèi)病變頭應(yīng)少仰些，而鞍上、上斜坡病變則應(yīng)稍多仰些；嗅溝腦膜瘤可略向?qū)?cè)多旋轉(zhuǎn)和向?qū)?cè)肩部多傾斜些；當(dāng)采用翼點入路與縱裂入路聯(lián)合探查三腦室腫瘤時，頭部的后仰和旋轉(zhuǎn)，均應(yīng)減少至最低限度，以兼顧二者需要 ；也可調(diào)節(jié)手術(shù)臺的左右傾斜度和背板高度使頭位適應(yīng)入路的需要。每個位置均有意義。 。 。 經(jīng)典翼點 經(jīng)典頭位： 4 個位置： 。這樣既避免放置明膠海綿時硬膜與內(nèi)板分離又減少異物。 ＊在急性腦膨出時也可以快速懸吊硬腦膜，不過這樣的病人大部分都預(yù)后不好。 4）給術(shù)后縫合硬腦膜作準備，減少硬腦膜張力過大的機會。 2）縫合牢固，確實。而且拉出硬腦膜后，還能減少術(shù)后縫合硬腦膜時張力過大，不容易縫合的問題。 我們稍有不同，就是在切開硬膜后再懸吊硬腦膜，也沒有違反什么手術(shù)原則。 如果顱內(nèi)壓高的話，縫合起來很是困難， 眾多經(jīng)驗豐富的高手是不是也有此感覺？ 縫淺了－打結(jié)時會拉破硬腦膜導(dǎo)致前功盡棄 — 重縫。如果 鉆孔點位置過底（如顳部鉆孔時取平臥位），切開硬膜后積血流出，腦組織塌陷，可能堵住骨孔，引流管置入時易傷及腦組織。一點小經(jīng)驗。如果采用顯微技術(shù)，雖不強求完全清除血腫，但有時能達到清除徹底。 frankchen 提到可用線鋸鋸開眶緣，根據(jù)鉆孔位置不同，調(diào)整鋸開方向，還可鋸開部分眶頂和額骨顴突，但應(yīng)注意保護眶上神經(jīng)和眶骨膜
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