【正文】 死亡率 —— 二組無(wú)差別 將疾病嚴(yán)重性校正后： 持續(xù)性替代生存率更好 Int Care med 2020,28:29 Simpson Kierdorf RCT Sandy Johns Mehta Uehlinger 研究 Risk Ratio (95%CL) %weight (,) (,) (,) (,) (,) (,) (,) Overall (95% CL) .2 .5 1 2 10 Risk Ratio 持續(xù)與間歇治療 薈萃分析 Tonelli M, et al: Am J Kidney Dis 2020 可能有益 大劑量的 CVVH vs 小劑量 生物相容性透析膜 vs 非生物相容性 有效性不確定 持續(xù)性 vs 間斷性腎臟替代治療 持續(xù)性 vs 沖擊量袢利尿劑 聯(lián)合袢利尿劑與白蛋白 可能無(wú)益 袢利尿劑 , IGFI 可能無(wú)效或有害 多巴胺 ,心鈉素 ,腺苷 終點(diǎn)：死亡率，腎臟恢復(fù) BMJ 2020， 4 :Clinical Evidence Search and Appraised 透析方式對(duì) ATN預(yù)后的影響（二） ? 持續(xù)替代治療的 劑量 425例 RCT 后稀釋血液濾過(guò) 死亡率 45ml/Kg/h 59/140 42% P= 35ml/kg/h 60/139 43% 20ml/kg/h 86/146 59% P= Lancet 2020,356:26 透析方式對(duì) ATN預(yù)后的影響（ 三 ） 透析膜的生物相容性 * 52例 ARF 生存率 腎功能恢復(fù)率 合成膜 62% 62% 纖維膜 35% 37% P= P= Lancet 1994,344:570 * 153例 ARF （二者選一方案） 合成膜 57% 64% 纖維膜 46% 43% P= P= JASN1998， 9： 257 *180例 ARF 生存率與腎臟恢復(fù)率 無(wú)差別 Lancet 1999,354:1337 *106例 ARF 生存率 無(wú)差別 NDT 2020,15:224 有關(guān) ARF 所面臨的挑戰(zhàn) ? 判定急性腎衰竭的確切界定值至今尚無(wú)共識(shí) ? ARF的誤、漏仍較嚴(yán)重，病因診斷尚待提高認(rèn)識(shí) ? ARF的預(yù)防與早期治療缺乏規(guī)范化方案 我國(guó) ARF的發(fā)病率、病死率 及醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)狀況 ? 按西班牙、英國(guó)的流調(diào)報(bào)告推算 ?發(fā)病數(shù)約 20~50萬(wàn)人 /年 ？ 上海 2020年透析登記因 ARF進(jìn)入透析 416例 北京 2020年血液透析登記 ARF透析病人 500例 /總血透病人 7110例（ 7%） ?全國(guó)因 ARF需要透析約 4~ 5 萬(wàn)人 /年 ? 我國(guó)腎臟病界需要在 急腎衰的臨床與基礎(chǔ)研究、 臨床流行病學(xué)研究、 普及與提高方面 有組織、有計(jì)劃地開(kāi)展工作 跨學(xué)科合作 提高 ARF ?臨床診治水平 ?臨床科研水平 謝謝 。 96名 病人入選 RCT試驗(yàn) 0102030405060尿量 腎臟恢復(fù) 透析 21 天內(nèi)死亡托拉噻咪速尿安慰劑Shilliday et al. Nephrol Dial Transplant 11,1684,1996. 百分比 關(guān)于袢利尿劑預(yù)防 ATN的研究 系統(tǒng)性綜述 7項(xiàng) RCT結(jié)果 ： 各類 ATN病人 發(fā)生 ARF、 Scr↑ Ccr↓為終點(diǎn) 單獨(dú)液體 vs 袢利尿劑效果無(wú)差別 Crit Care 1997 1:53 心臟外科術(shù)后發(fā)生 ARF： 用速尿組 6/41（ 15%） 單用 %Nacl 0/40（ 0%） JASN 2020， 11： 97 數(shù)據(jù)庫(kù)分析：利尿劑對(duì)于 ARF病人死亡率的影響 總 不用利尿劑 用利尿劑 ICU住院天數(shù) 10(5~22) 9(4~20) 11(5~22) 住院天數(shù) 22(11~44) 21(9~44) 23(12~45) ICU死亡率 % 住院死亡率 % 出院不需 RRT， % 出院需要 RRT， % 病人數(shù) 1743 626 1117 Uchimo et al Crit Care Med 2020, 32 (8):16691677. 甘露醇在 ATN防治中的應(yīng)用 以發(fā)生 ARF， Scr ↑Ccr↓為終點(diǎn) ? 在冠脈搭橋手術(shù)、血管手術(shù)、膽道手術(shù)及創(chuàng)傷性橫紋肌溶解等 四個(gè)小型 RCT 均未證明甘露醇優(yōu)于單獨(dú)液體治療 ? 78例冠脈造影 Scr 177。 ARF的治療效果 與治療時(shí)機(jī)及手段直接相關(guān) ?美國(guó) 4家教學(xué)醫(yī)院 ICU中 ARF 215例 未及時(shí)由腎臟專科會(huì)診與病死率、透析需要率 呈正比 未及時(shí)由腎臟?？茣?huì)診原因：病人尿量不減少 未及時(shí)檢查 Scr 早期發(fā)現(xiàn) ARF可 減低病死率 Metha et al., Am J Med 2020。 在使 用有關(guān)藥物時(shí)應(yīng)對(duì)其腎臟不良反應(yīng)有充份 認(rèn)識(shí)，采取有效預(yù)防措施并密切觀察血肌酐的動(dòng)態(tài) ； ② 有效血容量不足 引起腎小管缺血性損害應(yīng)及時(shí)治療并控 制在腎前性急腎衰時(shí)期，預(yù)防其發(fā)展成為缺血性急性腎 小管壞死； ③ 以上二種情況在 老年、糖尿病、感染、多種藥物聯(lián)合 使 用等情況下尤應(yīng)給予特別關(guān)注； ④ 老年病人良性前列腺肥大 的及時(shí)、正確處置以防腎后性 急性衰的發(fā)生。95:1319. CKD及非 CKD患者中 ARF進(jìn)展至 ESRD情況 0%5%10%15%20%25%30%0 . 5 y r 1 . 0 y r 1 . 5 y r 2 . 0 y r 2 . 5 y r 3 . 0 y rT o ta l CKD N o n C K D% % % 我國(guó)慢性腎臟病基礎(chǔ)上的 ARF 好發(fā)情況 ? 原有腎臟病發(fā)展加重 ? LN、 NS特發(fā)性 ARF ? 原有腎臟病基礎(chǔ) +腎前性因素 ?合并胃腸炎 ?過(guò)度利尿 ?肝腎綜合征，大量放腹水 ? 原有腎臟病基礎(chǔ) +藥物因素（占 %） ?ATN、 AIN ? 原有腎臟病基礎(chǔ) +惡性高血壓 ? 其它 中華腎臟病雜志 2020,19(2):78~81 Clinical Nephrology 2020,63(5):346 ?同一致病因素引起不同病因的 ARF 腎臟血液灌注不足 → 腎前性 ARF ? 急性腎小管壞死 利尿劑 腎臟血液灌注不足 →→ 急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎 抗腫瘤化療 溶血性尿毒癥 溶瘤綜合征 ?若干因素共同引起 ARF 敗血癥、抗感染藥物