【正文】 使用甘露醇后 Scr ↑比 %NS 更多 NEJM 1990,332:825 多巴胺在 ATN中的應(yīng)用 ? 系統(tǒng)性綜述 17項(xiàng) RCT， 854例 死亡率 ARF發(fā)生率 需透析率 多巴胺 % % % 安慰劑 % % % RR 95%CI ~ ~ ~ Crit care med 2020,29:1526 可能有益 大劑量的 CVVH vs 小劑量 生物相溶性透析膜 vs 非生物相溶性 有效性不確定 持續(xù)性 vs 間斷性腎臟替代治療 持續(xù)性 vs 沖擊量袢利尿劑 聯(lián)合袢利尿劑與白蛋白 可能無(wú)益 袢利尿劑 , IGFI 可能無(wú)效或有害 多巴胺 ,心鈉素 ,腺苷 終點(diǎn)：死亡率，腎臟恢復(fù) BMJ 2020， 4 :Clinical Evidence Search and Appraised 透析方式對(duì) ATN預(yù)后的影響（一） ? 持續(xù)性 vs間歇性替代治療 系統(tǒng)性綜述： 13個(gè)研究其中 3個(gè) RCT，其余為 觀察性比較 ， 1400病人。 ARF是可以預(yù)防、可以治療的 器官衰竭重危疾病 急性腎衰竭的預(yù)防與治療分為三個(gè)環(huán)節(jié)： ① 急性腎衰竭的一級(jí)預(yù)防，即在發(fā)生腎性 腎衰竭的高危人群中采取預(yù)防措施； ② 出現(xiàn)急性腎衰竭后的 早期發(fā)現(xiàn)及支持治療 ； ③ 急性腎衰竭的 病因治療 。 139(3):569574 腎小球疾病相關(guān)的 ARF ? 急性腎小球腎炎 ? 新月體性腎炎 ? 抗 GBM 病 ? ANCA 相關(guān)小血管炎 ? 丙基硫氧嘧啶 (PTU)誘發(fā)的血管炎 ? 原發(fā)性腎病綜合征 ? 其它繼發(fā)性腎小球腎炎 原發(fā)性腎病綜合征中的 ARF ? 低血容量 —腎前性腎衰竭 ? 大量利尿 ? ACEI ? NSAID ? 無(wú)低血容量 ? 腎靜脈血栓形成 ? 特發(fā)性 ARF: 腎內(nèi)水腫 ? 繼發(fā)性腎小球疾病 ? 狼瘡腎炎 ? HCV誘發(fā)的冷球蛋白血癥性腎炎 ? 血栓性微血管病 ARF診斷中的誤區(qū) ? 腎前性 ARF 漏診嚴(yán)重 藥物性腎損害警惕性不高 ? 腎內(nèi)梗阻引起 ARF ? 慢性腎臟病基礎(chǔ)上的 ARF 腎動(dòng)脈機(jī)械性阻塞 血栓、栓塞、夾層形成 外傷（血腫壓迫、血管創(chuàng)傷） 藥物引起血液膠體滲透壓高張狀態(tài) 腎臟血管收縮、擴(kuò)張失衡 膿毒血癥 藥物： NSAIDs， ACE抑制劑， α 腎上腺拮抗劑 肝腎綜合癥 急性腎衰竭的病因分類 腎前性（腎臟低灌注 ） ? % 血容量不足 細(xì)胞外液丟失（燒傷、腹瀉嘔吐、消化道大出血、鹽消耗性腎病、利尿、原發(fā)性腎 上腺皮質(zhì)功能不全） 細(xì)胞外液重新分布（燒傷、擠壓傷、胰腺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、腎病綜合征、嚴(yán)重肝 臟病） 心搏出量下降 心肌功能下降（心梗、心律不齊、缺血性心臟病、心肌病、瓣膜病、高血壓臟 病、肺心病） 周圍血管擴(kuò)張 藥物引起（抗高血壓藥物）膿毒血癥 其他：腎上腺皮質(zhì)功能不 全，低氧血癥，高鈣、低磷血癥 馬德里研究的結(jié)果 Liano et al, Kidney Int 50:811818,1996. 急性腎衰竭病因構(gòu)成及變化（美國(guó)） 051015202530354045ATN腎前性腎實(shí)質(zhì)性腎血管性腎后性051015202530354045ATN腎前性其它腎實(shí)質(zhì)性腎血管性腎后性A on CATINN=202 1980 N=748 1991 腎動(dòng)脈機(jī)械性阻塞 血栓、栓塞、夾層形成 外傷（血腫壓迫、血管創(chuàng)傷） 藥物引起血液膠體滲透壓高張狀態(tài) 腎臟血管收縮、擴(kuò)張失衡 膿毒血癥 藥物： NSAIDs， ACE抑制劑， α 腎上腺拮抗劑 肝腎綜合癥 急性腎衰竭的病因分類 腎前性（腎臟低灌注 ） ? % 血容量不足 細(xì)胞外液丟失（燒傷、腹瀉嘔吐、消化道大出血、鹽消耗性腎病、利尿、原發(fā)性腎 上腺皮質(zhì)功能不全） 細(xì)胞外液重新分布（燒傷、擠壓傷、胰腺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、腎病綜合征、嚴(yán)重肝 臟?。? 心搏出量下降 心肌功能下降（心梗、心律不齊、缺血性心臟病、心肌病、瓣膜病、高血壓臟 病、肺心病） 周圍血管擴(kuò)張 藥物引起（抗高血壓藥物）膿毒血癥 其他：腎上腺皮質(zhì)功能不 全，低氧血癥，高鈣、低磷血癥 腎小球血液供應(yīng)局部調(diào)節(jié)示意圖 收縮因子 : 收縮因子 腎交感神經(jīng)通路、去甲腎上腺素、 AII 血管緊張素 II（ AII） 脂質(zhì)介質(zhì)、內(nèi)皮素 【 影響因素 : 】 【 影響因素： 】 G敗血癥 ACE抑制劑 失血性休克 ARB ？鈣離子拮抗劑 濾過(guò) 入球小動(dòng)脈 出球小動(dòng)脈 擴(kuò)張因子： 花生四烯酸 【 影響因素： 】 NSAIDs ARF診斷中的誤區(qū) ? 腎前性 ARF 漏診嚴(yán)重 藥物性腎損害警惕性不高 ? 腎內(nèi)梗阻引起 ARF ? 慢性腎臟病基礎(chǔ)上的 ARF 急性腎衰竭的病因分類 腎后性（尿路梗阻） 腎內(nèi)梗阻（骨髓瘤、輕鏈病、尿酸或 /和草酸鈣，磺胺、阿昔洛韋等藥物結(jié)晶 化療后溶瘤綜合征） 雙側(cè)腎盂、輸尿管梗阻 管腔內(nèi)梗