【正文】 。 手術(shù)審批權(quán)限： 常規(guī)手術(shù)：四級(jí)手術(shù)由科主任審批；三級(jí)手術(shù)由科主任或主任醫(yī)師審批；二級(jí)手術(shù)由副主任醫(yī)師以上審批；一級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批。 外請(qǐng)專家會(huì)診手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診暫行規(guī)定》執(zhí)行。資深主任醫(yī)師可由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)（或請(qǐng)廈門市醫(yī)學(xué)會(huì)專業(yè)委員會(huì)）考核認(rèn)定。 資深主任醫(yī)師：主持四級(jí)手術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)和一般科研項(xiàng)目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)主持高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指下或根據(jù)實(shí)際情況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。 高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，可主持三級(jí)手術(shù)。在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。（各專 科的具體完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)） 住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。 根據(jù)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制規(guī)定，上級(jí)醫(yī)師有指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師的責(zé)任和義務(wù)。 22 主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作 3年以內(nèi)。 副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)。 主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)。 手術(shù)醫(yī)師分級(jí)： 住院醫(yī)師：住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)。 二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度分為四級(jí)： 四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。 十五、 手術(shù)分級(jí)管理制度 為了確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量 ,規(guī)范各科室各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理 ,防范醫(yī)療事故，根據(jù)廈門市衛(wèi)生局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng) 操作技術(shù)分級(jí)與分類管理參考規(guī)范（試行）》制定本制度。 住院病案管理 病員住院期間病歷由各科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求 ，科室應(yīng)對(duì)住院病歷嚴(yán)格管理，嚴(yán)防丟失，不符合規(guī)定或未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。 病案室質(zhì)量管理 （ 1）病案實(shí)行個(gè)人唯一編碼制，每個(gè)住院病員每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)編碼，病案歸檔是應(yīng)合并為一個(gè)編 20 碼； （ 2）應(yīng)用 ICD10進(jìn)行疾病分類，應(yīng)用 ICD9CM3進(jìn)行手術(shù)操作分類； （ 3）出院病歷 72小時(shí)回收率 100%； （ 4）疾病、手術(shù)操作分類編碼正確率≥ 90%； （ 5）住院病歷準(zhǔn)確提取率≥ 100%； （ 6）病歷借閱歸還率 100%； （ 7）病歷示蹤卡正確填寫率 100%； （ 8）病歷遺失率 0%； （ 9）粘貼各類檢驗(yàn) /檢查報(bào)告單歸檔率 100%； （ 10）病案服務(wù)滿意率≥ 95%。 病案管理 病案室工作職責(zé) （ 1）在信息科長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案室的管理工作，并逐步實(shí)施計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理和電子病歷管理； （ 2）負(fù)責(zé)集中管理全院病案，按時(shí)收取出院（包括死亡）病員的全部病案；對(duì)出院病人病案進(jìn)行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管； （ 3）把好病案書寫質(zhì)量初查關(guān)。 病案管理制度 病案管理組織 醫(yī)院病案管理委員會(huì)由分管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)量 控制 、信息等相關(guān)職能部門和臨床、醫(yī)技醫(yī)療護(hù)理專家及病案室主任等組成。 各職能部門的病歷檢查結(jié)果通過(guò)電子文檔報(bào)質(zhì)量 控制 辦公室，質(zhì) 控 辦匯總后向全院通報(bào)，并列為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容，作為年終考核的必備項(xiàng)目。 質(zhì)控辦、 醫(yī)務(wù) 科 、護(hù)理部每月對(duì)各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。 18 上級(jí)醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級(jí)醫(yī)師簽名的左側(cè)，實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名 在斜杠左側(cè)。 1 具備執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師由科室根據(jù)其實(shí)際工作能力，報(bào)醫(yī)務(wù) 科 考核合格后認(rèn)定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權(quán)。 實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)期間， 輪轉(zhuǎn)的每個(gè)專業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不少于 5份，上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。 1 門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，一般項(xiàng)目由患者本人或者掛號(hào)人員填寫，藥物過(guò)敏史由接診醫(yī)師填寫。 1 根據(jù)要求實(shí)施知情同意手續(xù)時(shí)應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具 備完全民事能力或者因病無(wú)法履行簽字時(shí)，由其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人無(wú)法到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)簽字的情況下，可通過(guò)電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見(jiàn)，并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。 1 病程記錄中三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)我院實(shí)際聘任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄，即醫(yī)療組長(zhǎng)為高級(jí)職稱人員按照實(shí)際具備的醫(yī)療技術(shù)職稱（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師）記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務(wù)（包括高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。試行的電子病歷符合“電子病歷規(guī)范”要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印 ，簽名在打印名字后應(yīng)用手工簽全名。 1 報(bào)告單分門別類按照時(shí)間順序粘貼，報(bào)告單小于 A4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。 1 入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復(fù)查經(jīng)檢查未見(jiàn)異常者可診斷為“健康”或“排除某疾病”。若“初步診斷”與“入院診斷”一致，主治醫(yī)師應(yīng)在“初步診斷”后簽上姓名和時(shí)間；若不一致則在“初步診斷”后寫出 “入院診斷”并簽上姓名和時(shí)間。 1 診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。 疾病診斷名稱、編碼依照“國(guó)際疾病分類”（ ICD10）書寫，手術(shù)操作名稱依照 ICD9CM3書寫。 凡過(guò)敏史明確時(shí)，直接在過(guò)敏史欄中填寫過(guò)敏藥物或者過(guò)敏原名稱，如果病人認(rèn)定無(wú)過(guò)敏史則填寫“未發(fā)現(xiàn)”，如果病人昏迷或者監(jiān)護(hù) 人無(wú)法確定無(wú)過(guò)敏史時(shí)填寫“不詳”。 藥名使用中文書寫，確無(wú)譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號(hào)或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。簡(jiǎn)化字按照 1964年中國(guó)文字改革委員會(huì)、文化、教育部聯(lián)合公布的“簡(jiǎn)化漢字總表”規(guī)定執(zhí)行。 各項(xiàng)記錄時(shí)間統(tǒng)一使用公歷，按照“年、月、日、時(shí)、分”順序記錄，時(shí)刻統(tǒng)一采用 24小時(shí)制式。過(guò)敏藥物在過(guò)敏欄內(nèi)用紅筆填寫。 十四、 病歷書寫與管理 制度 病歷書寫規(guī)范 病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和福建省衛(wèi)生廳《福建省病歷書寫規(guī)范》（ 2021年修訂版）的相關(guān)規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施下列規(guī)范。 2 發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的； 2 可能引起嚴(yán)重不良后果的； 2 技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。 1 新技術(shù)臨床試用期間，醫(yī)務(wù) 科 應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制，組織專家進(jìn)行跟蹤評(píng)估，建立技術(shù)檔案，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，逐步建立準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用規(guī)范。 科室開(kāi)展醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)向醫(yī)院提交相應(yīng)申報(bào)資料： 新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資質(zhì)證明材料； 新技術(shù)項(xiàng)目組人員資質(zhì)證明材料； 國(guó)內(nèi)外有關(guān)該項(xiàng)技術(shù)研究和使用情況的檢索報(bào)告及技術(shù)資料； 1 新技術(shù)開(kāi)展的必要性和可行性； 1 新技術(shù)開(kāi)展的實(shí)施方案和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案； 1 如涉及醫(yī)療器 械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件； 1 以及需要提供的其他相關(guān)資料。 15 一般性新技術(shù)：指除國(guó)家或者衛(wèi) 生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項(xiàng)目。 本制度所指的醫(yī)療新技術(shù)，分為探索性技術(shù)、限制性技術(shù)和一般技術(shù)三類： 探索性新技術(shù)：指本院引進(jìn)或者自主開(kāi)發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。 醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展診療活動(dòng)或者參加緊急救援行動(dòng)的不適應(yīng)本辦法規(guī)定。 醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會(huì)診或者在會(huì)診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù) 科 記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴(yán)重的依法嚴(yán)肅處理。 會(huì)診管理制度 我院會(huì)診管理由醫(yī)務(wù) 科 負(fù)責(zé)。 醫(yī)師在會(huì)診結(jié)束返回我院 2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室和醫(yī)務(wù) 科 ，并將《外出會(huì) 診通知回執(zhí)》交回醫(yī)務(wù) 科 。 醫(yī)師外出會(huì)診過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定處理。發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。 醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益 。 接受會(huì)診邀請(qǐng)或者不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，醫(yī)務(wù) 科 應(yīng)及時(shí)通知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 應(yīng)邀外出會(huì)診制度 醫(yī)院或各科室接到會(huì)診邀請(qǐng)后，在不影響本院 正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務(wù)部會(huì)商相關(guān)科主任及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。 （ 6） 邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)原則上由科主任