【正文】 ：內(nèi)容包括患者病情變化時的隨時溝通；。：醫(yī)護人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進行溝通。必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。 麻醉科、手術(shù)室及醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員原則上不得外出進行會診，特殊情況須經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，報醫(yī)務(wù)科備案。 外院直接邀請我院醫(yī)生進行會診，接到會診邀請的醫(yī)生必須向醫(yī)務(wù)科匯報，經(jīng)同意后方可前往會診，夜間或節(jié)假日必須向院行政總值班匯報，同意后方可前往會診。 凡需會診或病員及其家屬要求的會診，應(yīng)先向主任及各級領(lǐng)導(dǎo)提出，在未得到同意之前，不準(zhǔn)先向病人及其家屬提出或作出承諾，以免引起醫(yī)療糾紛。 市內(nèi)會診：由主治及以上醫(yī)師提出，病區(qū)主任同意，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實施。節(jié)假日及夜間由大科總值班負(fù)責(zé)，必要時由總值班邀請專科醫(yī)生一起會診。 院內(nèi)急會診： 由經(jīng)管醫(yī)師提出，主治及以上醫(yī)師同意簽字，在會診申請單上加注“急”字后送到被邀請科室，由應(yīng)邀科室主治及以上醫(yī)師或申請科室指定的醫(yī)師負(fù)責(zé)會診，接到申請單后，必須在15分鐘之內(nèi)到達(dá)。 疑難危重自動出院病例討論制度。重點討論死亡原因及經(jīng)驗教訓(xùn)，建立死亡病例討論記錄本，主要情況摘要記入病歷。外科可由術(shù)前討論代替病例討論，但對疑難危重病人仍應(yīng)及時組織。 術(shù)前討論制度：對三、四類擇期手術(shù)、新開展手術(shù)、有可能嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量的手術(shù)、需修改重要操作常規(guī)的手術(shù)及有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的手術(shù)，需進行術(shù)前討論，由病區(qū)主任主持，科室全體醫(yī)生及護士長參加，必要時請麻醉及相關(guān)其他?？漆t(yī)生和護士參加，擬定手術(shù)方案，術(shù)中應(yīng)急處理，術(shù)后觀察事項，護理要點等，并作好有關(guān)記錄。由經(jīng)管醫(yī)師做好討論記錄，討論摘要記入病歷。 入院(病例)討論制度：對入院三天后臨床未能確診的病例，應(yīng)進行小組或病區(qū)討論，1周不能確診的病例應(yīng)申請大科或全院性病例討論。病區(qū)討論由病區(qū)記錄；大科討論由大科及所在病區(qū)分別記錄；全院性討論和全市性討論由醫(yī)務(wù)科及所在病區(qū)分別記錄；每次討論記錄必須根據(jù)發(fā)言人數(shù)分別記錄，應(yīng)在3人以上。院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科將定期組織檢查，檢查結(jié)果作為各病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量考核重要內(nèi)容之一，并與獎金掛鉤。 各級醫(yī)師都有提出組織病例討論申請的權(quán)利，但應(yīng)遵守病例討論的有關(guān)規(guī)定：1)、要求組織病區(qū)討論，須經(jīng)病區(qū)主任同意；2)、要求組織大科討論，須經(jīng)病區(qū)主任同意并向大科提出申請；3)、要求組織全院討論，須經(jīng)大科主任同意并向醫(yī)務(wù)科提出申請。病例討論制度 為貫徹、落實各級衛(wèi)生行政部門制定的有關(guān)病例討論和醫(yī)療工作的規(guī)章制度，不斷提高各級醫(yī)師的診療技術(shù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，開展各類病例討論，要求各病區(qū)主任及時組織并按要求作好記錄，以備查考。 病人出院打印全部醫(yī)囑單入病歷檔案，開具醫(yī)囑的相關(guān)醫(yī)生必須在第一頁醫(yī)囑單底欄簽名，以示負(fù)責(zé)。 對長期住院的病員，每月應(yīng)整理醫(yī)囑至少一次。 凡需下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交接清楚。 醫(yī)囑要按時執(zhí)行，內(nèi)服藥按時按次送給，視病員服下后再離去。 護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對2次。除急救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。護士分別轉(zhuǎn)抄于“醫(yī)囑記錄單”和各項執(zhí)行單上。下達(dá)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名，并注明時間。轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須準(zhǔn)確，不得涂改，如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅墨水寫“作廢”字樣。 醫(yī)囑制度 凡用于病員的各類藥品和各項檢查、操作項目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，并記入“醫(yī)囑記錄單”。 (四)處方保管規(guī)定 每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品及限用藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。 醫(yī)療用毒性藥品每次處方總量不得超過2日極量；第一類精神藥品每次處方不超過3日常用量，第二類精神藥品處方每次不超過7日常用量；麻醉藥品每次處方注射劑量不得超過2日常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過3日常用量，連續(xù)使用不得超過7天，下次再用至少須間隔10天(更換不同品種應(yīng)視為連續(xù)使用)。 處方當(dāng)日有效，過期應(yīng)由醫(yī)師更正簽署后方有效。嚴(yán)禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。麻醉藥、精神藥品、需用專用處方，不能與普通藥開在同一處方中。外用藥品應(yīng)寫明用法及用藥部位。如因醫(yī)療需要，劑量超過藥典規(guī)定時，醫(yī)師須在劑量旁重加簽名。 藥品名稱、劑量，單位以(中華人民共和國藥典)為準(zhǔn)．藥典未收載者，可參考其他有關(guān)資料，寫常用名稱。要求字跡清晰，項目書寫完全，藥名、劑型、劑量、單位、數(shù)量、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字。必要時，經(jīng)醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。各級醫(yī)師不得為自己及其親屬開方、取藥。 處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數(shù)量等。 無處方權(quán)的進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師須在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開具處方，其處方由帶教醫(yī)師審簽后才能生效。有處方權(quán)的醫(yī)師應(yīng)將簽字式樣存藥劑科作鑒。 處方制度(一)處方權(quán)限規(guī)定 在職各級醫(yī)師均有處方權(quán)；進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)期間的醫(yī)師經(jīng)科主任同意并報醫(yī)務(wù)科(處)批準(zhǔn)后方有處方權(quán)。 重要臟器的穿刺或活檢、復(fù)雜的內(nèi)鏡檢查和X線造影等特殊檢查，應(yīng)該嚴(yán)格掌握指征，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意，并與家屬(患者本人)談話并簽字，在做好充分準(zhǔn)備后，按技術(shù)操作常規(guī)進行。檢診后，及時給予必要的處置，并書寫“首次病程記錄”。檢診制度新入院病員，醫(yī)師應(yīng)在2小時內(nèi)進行檢診。各類報卡由各科室主任進行質(zhì)控，相關(guān)職能科室每月進行抽查。各類報告卡均應(yīng)按要求及時認(rèn)真詳細(xì)填寫，字跡清楚，不得缺項或杜撰。職業(yè)病報告卡：急性職業(yè)病由最初接診醫(yī)生在24小時之內(nèi)發(fā)出《職業(yè)病報告卡》，農(nóng)藥中毒填寫《農(nóng)藥中毒報告卡》上報。慢性病報告卡：凡在本院就診的冠心病急性發(fā)作(急性心肌梗塞、心性猝死)、腦卒中(蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦梗塞)，確診的新發(fā)糖尿病和惡性腫瘤(含中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤)均應(yīng)在24小時內(nèi)填寫報告卡送保健科，不得遲報、漏報。所有報卡由保健科專職人員報告衛(wèi)生防疫機構(gòu)，不得遲報、漏報。發(fā)現(xiàn)乙類傳染病人病人(包括疑似病人)，應(yīng)在12小時內(nèi)填寫傳染病報告卡并送醫(yī)院保健科。居民《死亡醫(yī)學(xué)證明書》：含嬰兒《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。各類中毒卡：包括農(nóng)藥中毒、特殊中毒和食物中毒。(一)報卡種類：傳染病報告卡：包括甲、乙、丙類傳染病報告卡和性病報告卡(丙類傳染病包括：血吸蟲病、絲蟲病、包蟲病、麻風(fēng)病、流感及流感樣疾病、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎及感染性腹瀉)。?？平】到逃磕觊_展四次，主要針對常見病、多發(fā)病開展專題講座。候診大廳電視定時播放有關(guān)衛(wèi)生知識、專家?？铺厣⑾冗M診療設(shè)備及技術(shù)、就診時間等。出院教育內(nèi)容：教育對象是病人及其親屬，內(nèi)容主要包括飲食、起居、給藥方法、運動方式及運動量、隨診要求等，并開出健康教育處方。入院教育內(nèi)容：醫(yī)院各項有關(guān)規(guī)章制度，如探視制度、衛(wèi)生制度、生活制度等。黑板報須寫明科室、刊出日期及第幾期。病區(qū)及門、急診健康教育規(guī)范醫(yī)院健康教育貫穿于三級預(yù)防，是開展醫(yī)療保健和健康促進活動主要方式，也是改善醫(yī)患關(guān)系和提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。發(fā)現(xiàn)乙類傳染病，城鎮(zhèn)于12小時之內(nèi)、農(nóng)村于24小時之內(nèi)向市疾病預(yù)防控制中心報告，同時報出傳染病報告卡。法定傳染病、慢性非傳染性疾病報告制度范圍：根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和“浙江省衛(wèi)生監(jiān)測區(qū)方案”所規(guī)定，傳染病分三類共35種，甲類2種、乙類24種、丙類9種，慢性非傳染性疾病包括冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作、確診的新發(fā)糖尿病和惡性腫瘤。對新招進人員必須經(jīng)過傳染病防治法等有關(guān)法規(guī)培訓(xùn)后方可上崗。甲類傳染病超過 6小時、乙類傳染病超過12小時、丙類傳染病超過24小時者，除作出檢查外，并扣獎20元，同時做好補報工作。發(fā)現(xiàn)確認(rèn)或可疑病人原則上立即收住，收住病人不得外出，并做好消毒隔離工作。對可疑病人要及時送檢標(biāo)本，陽性標(biāo)本要保存，并做好登記工作。對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進行監(jiān)測；對自身工作環(huán)境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測措施。一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間，其使用與管理符合2015版《消毒技術(shù)規(guī)范》。滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需要的設(shè)備和條件。內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應(yīng)有實際屏障，路線及人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理制度消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部(88)衛(wèi)醫(yī)字第6號《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)》。X線照相室應(yīng)嚴(yán)格控制拍片中的交叉感染。麻藥應(yīng)注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。凡接觸病人傷口和血液器械(如手機、車針、擴大針、撥牙鉗、挺子、鑿子、手術(shù)刀、牙周刮治器、擴牙器、敷料等)每人用后均應(yīng)滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盆等每人用后均應(yīng)消毒。對每位病人操作前后必須洗手，操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。 口腔科的醫(yī)院感染管理制度口腔科的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：設(shè)器械清洗室和消毒室。8. 定期監(jiān)測所使用的消毒劑的有效濃度并記錄，及時更換不合格的消毒劑。先診治非感染性病例，后診治感染性病例；感染病人用過的內(nèi)窺鏡應(yīng)立即清洗消毒。診治完畢每一個病人后應(yīng)洗手和更換一次性手套。5. 五、特殊感染病人的內(nèi)窺鏡疹療：肝炎和艾滋病及病毒攜帶者或已知的特殊感染者，應(yīng)用專用內(nèi)窺鏡或安排在當(dāng)日最后檢查；檢查完畢后，對所用內(nèi)窺鏡及附件應(yīng)先消毒再進行常規(guī)清洗、消毒滅菌備用。4　 凡進入人體無菌組織或經(jīng)皮膚切口進入人體器官的內(nèi)窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等必須滅菌；活檢鉗、刷片刷應(yīng)滅菌處理；與人體自然孔道粘膜接觸的內(nèi)窺鏡如消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡等必須消毒。2　 內(nèi)窺鏡及附件使用后應(yīng)及時清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，清洗干凈后，先瀝干再消毒；干燥處理后，懸掛于無菌柜內(nèi)儲存?zhèn)溆谩?. 保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格進行清洗消毒處理。2. 內(nèi)窺鏡室設(shè)等候區(qū)、準(zhǔn)備區(qū)、診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)和儲鏡區(qū)。9. 廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，按《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》處理。8. 工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度做好個人防護。7. 工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。每月對冰箱內(nèi)的空氣進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。4. 保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應(yīng)用高效消毒劑處理。2. 嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。清潔被服專區(qū)存放、專車運送，工作人員做好個人防護，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。傳染科病人洗滌衣物，指定專門洗衣機洗滌，不準(zhǔn)使用其它洗衣機。傳染病污染的衣物，封閉運輸，先消毒后清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，蒸氣消毒為2030分鐘。認(rèn)真執(zhí)行衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗。指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。1手術(shù)廢棄物品須置黃色或有明顯標(biāo)識的塑料袋內(nèi)，封閉運送，無害化處理。1接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。1隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。洗手刷應(yīng)一用一滅菌。手術(shù)用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求符合2015年版《消毒技術(shù)規(guī)范》，加強消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測。手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌，備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度手術(shù)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、區(qū)域間標(biāo)志明確?！夺t(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》進行局部處理并上報醫(yī)院感染管理科，組織評估、預(yù)防和隨訪。，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)。，新上崗人員必須經(jīng)感染管理的培訓(xùn)合格方可上崗。，感染病人與非感染病人應(yīng)分開安置，特殊感染或多重耐藥菌感染患者應(yīng)單獨安置并有隔離標(biāo)識。遇環(huán)境或地面污染時采取有效的消毒措施。，執(zhí)行儀器物品環(huán)境的清潔消毒制度，保持室內(nèi)環(huán)境、物品、地面清潔。動態(tài)消毒機消毒2次/日。嚴(yán)格控制室內(nèi)人員、限制探視。、入門處及每床配備手消毒劑。每床凈使用面積不少于15平方米，床間距不少于1米。，潔污區(qū)域分開，功能流程符合需要，各區(qū)標(biāo)識清楚。感梁科負(fù)責(zé)填寫《醫(yī)院感染病例登記表》，并進行匯總、分析及時向臨床反饋信息。各科室院內(nèi)感染漏報率應(yīng)小于10%，凡大于10%與科室獎金掛鉤。對院內(nèi)感染病例應(yīng)在醫(yī)院出院病歷首頁上詳細(xì)填寫，并輸入電腦。遇特殊病例，難以確診，應(yīng)及時電話通知院感染科，即查現(xiàn)病例的感染情況，并協(xié)助做好采樣工作。院內(nèi)感染病例上報制度臨床醫(yī)師填報院內(nèi)感染表送到感染科，并相互簽字，發(fā)現(xiàn)填寫不完整立即退回。(五)感染科會同醫(yī)務(wù)科、護理部、后勤部負(fù)責(zé)上述規(guī)定的實施監(jiān)督責(zé)任，每月將檢查結(jié)果，按時上報分管院長。臨床科室使用后的污染性物品一律用黃色塑料袋分裝后交后勤科及時處理。后勤部門將回收物品集中再次進行無害化處理，最后集中由定點單位回收。凡使用一次性醫(yī)療物品的科室，應(yīng)確保使用后100％的回收率，作好相應(yīng)的消毒和毀形工作。藥劑科負(fù)責(zé)對各臨床科室一季度一次的抗菌藥物使用的合理性情況檢查，將檢查結(jié)果上報感染科、醫(yī)務(wù)科和分管院長。各科主任應(yīng)認(rèn)真組織本科人員學(xué)習(xí)醫(yī)院抗菌藥物管理條例并結(jié)合本科室特點，制訂出抗菌藥物使用的具體實施方案。(3)病程記錄中對該院內(nèi)感染病例，無診斷依據(jù)、治療方案分析記錄者。凡發(fā)現(xiàn)以下情況之一者，一律按漏報論處：