【正文】 第 27 頁(yè) 共 27 頁(yè)。在修復(fù)中形成的牙骨質(zhì)，依照其形成速度的快慢，仍可以是細(xì)胞牙骨質(zhì)或無(wú)細(xì)胞牙骨質(zhì)。在牙髓和根尖周病治療后，牙骨質(zhì)能新生并覆蓋根尖孔，重建牙體與牙周的連接關(guān)系。當(dāng)牙的切緣與牙合面受到磨損時(shí)，也可通過(guò)根尖部繼發(fā)性牙骨質(zhì)的形成而得到一定的補(bǔ)償。四、 臨床意義在生理情況下，牙骨質(zhì)不像骨組織可以不斷地改建和重塑（remodelling），而且較固有牙槽骨具有更強(qiáng)的抗吸收能力，這些是臨床正畸治療時(shí)牙移動(dòng)的基礎(chǔ)。僅在近牙周膜處的牙骨質(zhì)細(xì)胞有活性，其它的陷窩空虛。一般有較多的牙骨質(zhì)沉積在根尖區(qū)。這種修復(fù)可能在乳牙持續(xù)性脫落過(guò)程中，給予乳牙某種支持。在吸收前沿和修復(fù)性牙骨質(zhì)之間可見(jiàn)反轉(zhuǎn)線（reversal line），意思是吸收過(guò)程得到了逆轉(zhuǎn)。牙骨質(zhì)表面有時(shí)可見(jiàn)吸收區(qū)。一般情況下，牙骨質(zhì)越薄，纖維埋入得越淺。纖維的分布可呈不均勻性。（dentinocemental junction） 牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)是緊密結(jié)合的，光鏡觀呈現(xiàn)一較平坦的界限，但電鏡下可見(jiàn)該處牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)的膠原原纖維互相纏繞。（enamelocemental junction） 釉質(zhì)和牙骨質(zhì)在牙頸部相接，其相接處有三種不同情況：約有60%是牙骨質(zhì)少許覆蓋在釉質(zhì)表面；約30%是釉質(zhì)和牙骨質(zhì)端端相接；還有10%左右是二者不相接，該處牙本質(zhì)暴露，而為牙齦所覆蓋。s fiber），與牙根表面垂直并穿插于其中。牙骨質(zhì)細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)的纖維主要由成牙骨質(zhì)細(xì)胞和牙周膜成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的膠原纖維所構(gòu)成。在牙磨片中，由于細(xì)胞破壞、消失，故鏡下所見(jiàn)為陷窩與小管。電鏡下可見(jiàn)細(xì)胞器較稀疏，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)可擴(kuò)張，線粒體稀少。類似于骨細(xì)胞。但在根尖部1/3可以全部為細(xì)胞牙骨質(zhì)。形成速度慢者，如在牙頸部無(wú)類牙骨質(zhì)。在脫鈣切片上可較清楚地顯示牙骨質(zhì)分層的生長(zhǎng)線。分布于自牙頸部到近根尖1/3處，牙頸部往往全部由無(wú)細(xì)胞牙骨質(zhì)所占據(jù)。但不同于骨的是牙骨質(zhì)無(wú)哈弗管，也無(wú)血管和神經(jīng)。三、 組織結(jié)構(gòu)牙骨質(zhì)的組織學(xué)結(jié)構(gòu)與密質(zhì)骨相似，由細(xì)胞和礦化的細(xì)胞間質(zhì)組成。其礦化程度較鄰近的牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)高。中間牙骨質(zhì)：最近的研究證實(shí)在牙骨質(zhì)和托姆斯顆粒層之間有一層中間牙骨質(zhì)（intermediate cementum），是一層無(wú)結(jié)構(gòu)的、不含膠原及細(xì)胞的薄層牙骨質(zhì)。因?yàn)樵偕淖罱K目的是誘導(dǎo)無(wú)細(xì)胞外源性纖維牙骨質(zhì)和有細(xì)胞混合性纖維牙骨質(zhì)的形成。其內(nèi)不含牙骨質(zhì)細(xì)胞。其中不含插入的Sharpey 纖維。有細(xì)胞固有纖維牙骨質(zhì)除參與構(gòu)成有細(xì)胞混合性分層牙骨質(zhì)外，還是修復(fù)性牙骨質(zhì)的一種形式。在此基礎(chǔ)上發(fā)生的礦化增強(qiáng)了此種附著作用。牙骨質(zhì)細(xì)胞分布于其中。通常分布在根分歧區(qū)及根尖區(qū)。最終纖維互相平行并發(fā)生礦化，隨礦化的進(jìn)展，纖維不斷增長(zhǎng)，與主纖維相連接。此種牙骨質(zhì)的基質(zhì)為小的膠原纖維束。無(wú)細(xì)胞外源性纖維牙骨質(zhì)一般位于牙根近冠方的1/3，含有密集排列的膠原纖維，方向與根面垂直。它更像是發(fā)育過(guò)程的異常，由于縮余釉上皮的斷裂，使牙囊中的細(xì)胞與暴露的牙釉質(zhì)基質(zhì)相接觸，進(jìn)而分化為成牙骨質(zhì)細(xì)胞，形成牙骨質(zhì)。此種牙骨質(zhì)少見(jiàn)，常表現(xiàn)為牙骨質(zhì)刺或島。其形態(tài)特點(diǎn)只能在電鏡下分辨。近年來(lái)采用電鏡和光鏡觀察，根據(jù)牙骨質(zhì)中的細(xì)胞分布和纖維來(lái)源，可將牙骨質(zhì)分為5種類型：（acellular afibrillar cementum, AAC）2. 無(wú)細(xì)胞外源性纖維牙骨質(zhì)（acellular extrinsic fiber cementum, AEFC）3. 有細(xì)胞固有纖維牙骨質(zhì)（cellular intrinsic fiber cementum, CIFC）4. 無(wú)細(xì)胞固有纖維牙骨質(zhì)（acellular intrinsic fiber cementum, AIFC）5. 有細(xì)胞混合性分層牙骨質(zhì)（cellular mixed stratified cementum, CMSC）無(wú)細(xì)胞無(wú)纖維牙骨質(zhì)見(jiàn)于成熟牙釉質(zhì)表面。二、 牙骨質(zhì)的分類牙骨質(zhì)的分類較復(fù)雜。除此之外牙骨質(zhì)中還有一些促生長(zhǎng)和分化的因子如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、牙骨質(zhì)生長(zhǎng)因子（cementum growth factor,也稱胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅰ）、骨形成蛋白等。牙骨質(zhì)中有較多的非膠原有機(jī)物，包括與牙骨質(zhì)黏附功能相關(guān)的蛋白多糖、骨橋蛋白、骨涎蛋白、纖維粘連蛋白、腱蛋白（tenascin）、牙骨質(zhì)粘附蛋白（cementum adhesion protein）和上皮根鞘因子，其中蛋白多糖、骨橋蛋白、骨涎蛋白還參與牙骨質(zhì)的礦化。牙骨質(zhì)中的有機(jī)物主要為膠原和蛋白多糖。以鈣、磷離子為主，并主要以磷灰石的形式存在。一、 理化特性牙骨質(zhì)與骨組織的組成相類似，但其硬度較骨和牙本質(zhì)為低，所含無(wú)機(jī)鹽約為重量的45%～50%，有機(jī)物和水約占50%～55%。牙骨質(zhì)在近牙頸部較薄，約為20～50μm，在根尖和磨牙根分叉處較厚，約為150～200μm。這對(duì)臨床牙髓病的治療具有參考價(jià)值。對(duì)于新鮮暴露的牙髓，經(jīng)適當(dāng)?shù)呐R床治療后，可形成牙本質(zhì)橋。但由于牙髓的解剖條件所限，其修復(fù)再生能力是有限的。此外，牙髓神經(jīng)缺乏定位能力，故牙隋炎患者往往不能準(zhǔn)確指出痛牙的部位。牙髓內(nèi)的神經(jīng)在受到外界刺激后，常反應(yīng)為痛覺(jué)，而不能區(qū)分冷、熱、壓力及化學(xué)變化等不同感受。若所受刺激是慢性的、較弱的，則可引起修復(fù)性牙本質(zhì)形成，并可部分造成牙髓組織的各類退行性變；若所受刺激強(qiáng)烈，則可發(fā)生炎癥反應(yīng)。雖然牙髓位于髓腔內(nèi)，但卻憑借成牙本質(zhì)細(xì)胞突起與外界有著密切的聯(lián)系。血管中可出現(xiàn)機(jī)體其他部位出現(xiàn)的膽固醇沉積，可是管壁黏附性增加并引起局部炎癥反應(yīng)。成牙本質(zhì)細(xì)胞由高柱狀變?yōu)榘鶢罨虮馄?，部分成牙本質(zhì)細(xì)胞凋亡，剩余的成牙本質(zhì)細(xì)胞對(duì)刺激的反應(yīng)緩慢。二、 牙髓的增齡性變化及牙髓組織結(jié)構(gòu)的臨床意義在牙發(fā)育完成，即根尖孔形成以后，隨著年齡的增長(zhǎng)和牙受到外界的生理或病理性刺激，繼發(fā)性牙本質(zhì)和（或）修復(fù)性牙本質(zhì)等不斷形成，可使牙髓腔逐漸縮小。在組織損傷、補(bǔ)體激活、抗原抗體反應(yīng)和逆行刺激下牙槽神經(jīng)時(shí)，可使它們釋放，引起血管的變化。在成牙本質(zhì)細(xì)胞區(qū)，神經(jīng)末梢含有大量含致密核的小泡，這些神經(jīng)末梢與毛細(xì)血管關(guān)系密切，可能有調(diào)節(jié)成牙本質(zhì)細(xì)胞對(duì)傷害的反應(yīng)或成牙本質(zhì)細(xì)胞的代謝的作用。牙髓內(nèi)的神經(jīng)大多數(shù)是有髓神經(jīng)，傳導(dǎo)痛覺(jué)，少數(shù)為無(wú)髓神經(jīng)，系交感神經(jīng)，可調(diào)節(jié)血管的收縮和舒張。自此層神經(jīng)軸突通過(guò)多細(xì)胞層、無(wú)細(xì)胞層和成牙本質(zhì)細(xì)胞層，止于牙髓牙本質(zhì)交界處的成牙本質(zhì)細(xì)胞突起之間或牙本質(zhì)小管內(nèi)。有的神經(jīng)纖維在根髓內(nèi)即發(fā)出分支，有些在冠髓及髓角處、甚至在牙本質(zhì)小管內(nèi)才發(fā)出分支。進(jìn)入牙髓的兩種感覺(jué)神經(jīng)為有髓Aδ、Aβ纖維和無(wú)髓C纖維。感覺(jué)神經(jīng)和節(jié)后交感神經(jīng)分別來(lái)自三叉神經(jīng)和頸上神經(jīng)節(jié)。牙髓的淋巴管在光鏡下不易與毛細(xì)血管區(qū)別。淋巴毛細(xì)管起于牙髓表面，匯合成較大的小淋巴管，經(jīng)髓核，穿過(guò)根尖孔與牙齦、牙周膜的淋巴管叢吻合。牙髓中可見(jiàn)動(dòng)、靜脈吻合，是動(dòng)、靜脈不經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管直接交流的通道，被認(rèn)為是在牙髓炎癥和損傷時(shí)調(diào)節(jié)血液循環(huán)的重要結(jié)構(gòu)，可減輕炎癥或損傷時(shí)的組織壓力。此孔成為鄰近的成牙本質(zhì)細(xì)胞液體和代謝物質(zhì)的快速轉(zhuǎn)運(yùn)通道。毛細(xì)血管直徑為8～10μm，僅見(jiàn)一層內(nèi)皮細(xì)胞，甚至于在部分區(qū)域只見(jiàn)一層胞質(zhì)膜。小動(dòng)脈直徑為20～30μm，中膜有1～2層平滑肌細(xì)胞，外膜與細(xì)胞間質(zhì)的纖維相融合。牙髓中最大的動(dòng)脈直徑50～100μm，與身體其他部位的小動(dòng)脈相似。牙髓和牙周膜的血管除通過(guò)根尖孔交通外，尚可通過(guò)一些副根管相通。（四）血管 牙髓內(nèi)血管豐富。基質(zhì)也是一個(gè)分子篩，可阻擋大分子蛋白質(zhì)通過(guò)。牙萌出是，透明質(zhì)酸和硫酸皮膚素增多，磷酸軟骨素明顯減少。牙萌出時(shí)，牙髓的蛋白多糖含量降低50％。（三）基質(zhì) 牙髓中的基質(zhì)是無(wú)定型的膠樣物質(zhì)，富含陰離子多糖，與牙髓組織含水的性質(zhì)有關(guān)。其著色機(jī)制被認(rèn)為與Ⅲ型膠原表面的蛋白多糖成分有關(guān)。嗜銀纖維即網(wǎng)狀纖維，為纖細(xì)的纖維，主要構(gòu)成也是Ⅲ型膠原蛋白，分布于牙髓細(xì)胞之間，也有IV型和V型膠原。牙髓中的膠原纖維主要由Ⅰ型和Ⅲ型纖維以55：45的比例所組成，纖維交織成網(wǎng)狀。它們是牙髓中主要免疫反應(yīng)細(xì)胞。5. 淋巴細(xì)胞（lymphocytes）：以往認(rèn)為正常無(wú)炎癥牙髓組織中無(wú)淋巴細(xì)胞。T細(xì)胞可以識(shí)別這種組裝體，這些片斷與T細(xì)胞受體結(jié)合后使T細(xì)胞激活。樹枝狀細(xì)胞表達(dá)HLA－DR抗原，在功能上屬抗原呈遞細(xì)胞，其特征是有樹枝狀胞質(zhì)突起，細(xì)胞表面有II級(jí)組織相容性抗原，在誘導(dǎo)T細(xì)胞依賴性免疫中其關(guān)鍵作用。此細(xì)胞見(jiàn)于整個(gè)牙髓，但主要分布在牙髓中央?yún)^(qū)的血管周圍和牙髓的外周區(qū)如成牙本質(zhì)細(xì)胞周圍。目前有人認(rèn)為未分化間充質(zhì)細(xì)胞就是成纖維細(xì)胞。在炎癥中它可形成巨噬細(xì)胞。未分化的間充質(zhì)細(xì)胞比成纖維細(xì)胞小，但形態(tài)相似，有不明顯的胞漿突。在活體染色法中，可見(jiàn)其胞漿內(nèi)儲(chǔ)有染料顆粒。3. 組織細(xì)胞和未分化間充質(zhì)細(xì)胞（histiocyte and undifferentiated mesenchymal cell） 這些細(xì)胞通常位于小血管及毛細(xì)血管周圍。成纖維細(xì)胞在創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制中的作用非常重要。牙髓成纖維細(xì)胞的形態(tài)往往反應(yīng)了牙髓組織的功能和活性。電鏡下有豐富的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體以及發(fā)達(dá)的高爾基復(fù)合體等，這說(shuō)明它有活躍的合成膠原的功能。2. 成纖維細(xì)胞（fibroblast） 是牙髓中的主要細(xì)胞，故又稱為牙隨細(xì)胞。這些分子都具有特殊的功能，如雙糖鏈蛋白聚糖和Ⅰ型膠原分泌在成牙本質(zhì)細(xì)胞――前期牙本質(zhì)界面，在此處雙糖鏈蛋白聚糖連接膠原，在組成膠原纖維中起作用；核心蛋白聚糖和DPP分泌在礦化前沿即礦化牙本質(zhì)和前期牙本質(zhì)界面，在此處核心蛋白聚糖組織和搭配膠原纖維，以利于DPP與鈣結(jié)合而啟動(dòng)牙本質(zhì)礦化。成牙本質(zhì)細(xì)胞中也存在其它可溶性分子如TGFβ、EGF、FGF，可能在創(chuàng)傷愈合中起重要作用。窩洞制備時(shí)這些連接被破壞，牙本質(zhì)的滲透性增加。這些結(jié)構(gòu)由細(xì)胞間線性的嵴或溝形成，關(guān)閉細(xì)胞間隙。成牙本質(zhì)細(xì)胞與其下層的成纖維細(xì)胞間也有橋粒和縫隙連接。大量的縫隙連接提供了細(xì)胞間信號(hào)分子通道，以維持統(tǒng)一的細(xì)胞活動(dòng)，形成均勻一致的前期牙本質(zhì)層。相鄰的成牙本質(zhì)細(xì)胞間有特化的細(xì)胞間的連接即連接復(fù)合體，包括橋粒、縫隙連接和緊密連接。胞質(zhì)內(nèi)線粒體和溶酶體散在分布，還可見(jiàn)其他成分如細(xì)胞骨架和分泌泡。正常情況下只要牙髓保持活力，牙本質(zhì)在牙的一生中都可形成。在成牙本質(zhì)細(xì)胞之間，有時(shí)可見(jiàn)毛細(xì)血管、神經(jīng)纖維和樹枝狀細(xì)胞分布。牙本質(zhì)細(xì)胞排列層?xùn)艡跔?，并且?xì)胞彼此擁擠，細(xì)胞核并不在同一水平，在光學(xué)顯微鏡下，似由3～5層成牙本質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成。（一） 細(xì)胞1. 成牙本質(zhì)細(xì)胞（odontoblast） 位于牙髓周圍，呈柱狀緊接前期牙本質(zhì)排列成一層，是呈極性分布的終末分化細(xì)胞。牙髓組織可分為四層，即①靠近牙本質(zhì)的一層為成牙本質(zhì)細(xì)胞層； ②緊接著成牙本質(zhì)細(xì)胞層、細(xì)胞相對(duì)較少的組織為無(wú)細(xì)胞層，或稱Weil層（zone of Weil） ，此層約為40μm寬，有血管、無(wú)髓神經(jīng)纖維和纖細(xì)的成纖維細(xì)胞的突起分布。牙髓中的血管、淋巴管和神經(jīng)僅通過(guò)根尖孔與根尖部的牙周組織相通連。第三節(jié) 牙 髓牙髓（pulp）是位于髓腔內(nèi)的疏松結(jié)締組織，位于由牙本質(zhì)所形成的髓腔（髓室和根管）內(nèi)。牙本質(zhì)時(shí)一種敏感的組織，特別是在牙根，由于牙齦退縮，根部牙骨質(zhì)的缺失或由于磨耗使牙本質(zhì)暴露時(shí)，牙就特別敏