【正文】 在病理等特殊情況下，如乳恒牙交替，或根尖有炎癥和創(chuàng)傷時，則可導(dǎo)致牙骨質(zhì)的吸收，這種吸收甚至還可波及到牙本質(zhì)。當(dāng)牙根表面有小范圍的病理性吸收或牙骨質(zhì)折裂時，均可由于繼發(fā)性牙骨質(zhì)的沉積而得到修復(fù)。可見附著的牙骨質(zhì)小體。 隨年齡增長，牙骨質(zhì)表面變得不規(guī)則，可見刺狀突起突入牙周膜。當(dāng)吸收停止后，有些吸收區(qū)發(fā)生牙骨質(zhì)的修復(fù)，這是牙骨質(zhì)的重要特性。有些纖維束埋入牙骨質(zhì)較深，有些較淺。在后一種情況下，一旦牙齦萎縮，暴露的牙本質(zhì)易發(fā)生過敏。前者纖維排列與牙根表面平行，后者又稱為穿通纖維（perforating fiber）或沙比纖維（Sharpey39。細(xì)胞在間質(zhì)中占據(jù)的空間稱為陷窩，突起占據(jù)的空隙稱小管。牙骨質(zhì)中的細(xì)胞稱為牙骨質(zhì)細(xì)胞，位于牙骨質(zhì)基質(zhì)陷窩內(nèi)。形成速度較快的牙骨質(zhì)表面有一層剛形成尚未鈣化的牙骨質(zhì)即類牙骨質(zhì)（cementoid）。 無細(xì)胞牙骨質(zhì)（acellular cementum）緊貼于中間牙骨質(zhì)表面，主要由牙骨質(zhì)層板構(gòu)成而無細(xì)胞。功能是封閉敏感的根部牙本質(zhì)。在很多情況下，牙周再生的嘗試的結(jié)果是有細(xì)胞內(nèi)源性纖維牙骨質(zhì)（修復(fù)性牙骨質(zhì)）的形成，并沒有外源性Sharpey纖維牙骨質(zhì)的功能。無細(xì)胞固有纖維牙骨質(zhì)是有細(xì)胞固有纖維牙骨質(zhì)的變型，形成于對外力的適應(yīng)性反應(yīng)。電鏡可見無細(xì)胞外源性纖維牙骨質(zhì)位于近牙周膜側(cè)，含大量穿通纖維，這些纖維插入其深面的有細(xì)胞固有纖維牙骨質(zhì)。此種牙骨質(zhì)含有成牙骨質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的，平行于根面排列的膠原纖維；也含有外源性穿通纖維。其長度和密度隨發(fā)育不斷增加。同時說明牙釉質(zhì)基質(zhì)成分在誘導(dǎo)牙骨質(zhì)形成中有重要作用。光鏡下不能與其他含有纖維的牙骨質(zhì)鑒別。根據(jù)形成的時序可分為原發(fā)性和繼發(fā)性牙骨質(zhì)；根據(jù)組織中有無細(xì)胞可分為有細(xì)胞牙骨質(zhì)和無細(xì)胞牙骨質(zhì)。與牙骨質(zhì)礦化有關(guān)的蛋白還有骨鈣素。此外，還含有多種微量元素，氟的含量較其他礦化組織為多，并以表面為著，且隨年齡增長而增高。牙骨質(zhì)是維系牙和牙周組織聯(lián)系的重要結(jié)構(gòu)。而當(dāng)牙髓由于感染而發(fā)生炎癥時，則完全的修復(fù)再再生是困難的。牙髓是結(jié)締組織，有修復(fù)再生的能力。當(dāng)牙髓發(fā)生炎癥時，由于牙髓內(nèi)的血管管壁薄，易于擴(kuò)張、充血及滲出，使髓腔內(nèi)的壓力增大，而四周又為堅硬的牙本質(zhì)壁所包圍，無法相應(yīng)擴(kuò)張以減輕壓力，牙髓神經(jīng)末梢受壓而產(chǎn)生劇烈疼痛。牙髓活力降低，出現(xiàn)退行性改變。同時，牙髓組織中的細(xì)胞成分逐漸減少。神經(jīng)組織化學(xué)和免疫組織化學(xué)研究顯示，牙髓神經(jīng)中含有降鈣素基團(tuán)相關(guān)肽（CGRP）、enkephalin、神經(jīng)肽Y、血管腸肽（VIP）、P物質(zhì)、somatostatin、血清素、乙酰膽堿、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)。神經(jīng)末梢呈圓或橢圓形膨大，與成牙本質(zhì)細(xì)胞緊密相接，具有感受器的功能。有髓纖維與各種傷害的感受有關(guān)；無髓纖維的傳入部分與傷害感受有關(guān)，傳出部分為節(jié)后交感神經(jīng)纖維。（六）神經(jīng) 牙髓內(nèi)神經(jīng)很豐富（人前磨牙經(jīng)根管口進(jìn)入牙髓的神經(jīng)軸突可達(dá)2000條或更多）。（五）淋巴管 牙髓中淋巴管與血管伴行。近成牙本質(zhì)細(xì)胞的毛細(xì)血管部分為有孔毛細(xì)血管，孔的開口處內(nèi)皮細(xì)胞的連續(xù)性中斷，僅有一層基底膜覆蓋。這些動脈內(nèi)膜為扁平或立方的內(nèi)皮細(xì)胞，中膜有1～3層平滑肌細(xì)胞，外膜有少量膠原纖維。血管來自頜骨的牙槽動脈分支，它們經(jīng)根尖孔進(jìn)入牙髓，改稱為牙髓動脈，沿牙髓中軸前進(jìn)，沿途分出小支，最后在成牙本質(zhì)細(xì)胞層下方形成一稠密的毛細(xì)血管叢，然后，毛細(xì)血管靜脈匯成牙髓靜脈與牙髓動脈伴行，出根尖孔轉(zhuǎn)為牙槽靜脈。蛋白多糖的功能是支持細(xì)胞、充盈組織、調(diào)節(jié)各種細(xì)胞的相互作用；影響細(xì)胞的黏附、活動性、生長和分化。牙髓中主要的蛋白多糖包括透明質(zhì)酸、磷酸皮膚素、磷酸肝素和硫酸軟骨素。在通常的蘇木素和伊紅染色中不能顯示，只有在應(yīng)用銀染色時才能顯示黑色。牙髓中還有血管周細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和施萬細(xì)胞等（二）纖維 牙髓間質(zhì)內(nèi)主要是膠原纖維和嗜銀纖維，而彈性纖維僅存在于較大的血管壁上。因此該細(xì)胞使牙髓免疫防御系統(tǒng)中重要的組成部分。此細(xì)胞常常有3個以上的胞質(zhì)突起，長徑可達(dá)50μm。當(dāng)成牙本質(zhì)細(xì)胞消失時，它可以移向牙本質(zhì)壁，分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞，形成修復(fù)性牙本質(zhì)。在非活動時期很難與成纖維細(xì)胞相鑒別，在炎癥時，胞漿內(nèi)有顆粒及空泡，胞核增大，有明顯的核仁。在適當(dāng)?shù)拇碳は氯绫┞兜那捌谘辣举|(zhì)或炎癥細(xì)胞釋放的生長因子、某些骨形成蛋白、細(xì)胞因子或炎癥介質(zhì)的刺激，成纖維細(xì)胞可增生、分化為新的成纖維細(xì)胞或成牙本質(zhì)細(xì)胞。主要合成Ⅲ型膠原和其它細(xì)胞外基質(zhì)如蛋白多糖和糖胺聚糖，成纖維細(xì)胞也能降解細(xì)胞外基質(zhì)。其它在牙本質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)中的物質(zhì)也由成牙本質(zhì)細(xì)胞合成，如各種糖胺聚糖、膠原酶及其組織抑制物、糖蛋白如骨鈣素、骨橋蛋白等。成牙本質(zhì)細(xì)胞合成和分泌的蛋白質(zhì)主要是Ⅰ型膠原，也有少數(shù)Ⅴ型膠原，非膠原成分包括蛋白多糖、磷蛋白、糖蛋白、含γ羧基谷氨酸蛋白等。緊密連接主要見于年輕牙的成牙本質(zhì)細(xì)胞頂端。位于胞體頂端（近突起處）呈斑狀分布的橋粒形成成牙本質(zhì)細(xì)胞間的機(jī)械結(jié)合。電鏡下，成牙本質(zhì)細(xì)胞的胞核位于遠(yuǎn)離其突起的基底部，和的上方有粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基復(fù)合體。在整個牙髓中，成牙本質(zhì)細(xì)胞的形狀并不完全一致，在年輕恒牙的冠部為較高的柱狀細(xì)胞，反應(yīng)了細(xì)胞的高活性狀態(tài)；在牙根中部逐漸變?yōu)榱⒎叫渭?xì)胞；接近根部的成牙本質(zhì)細(xì)胞為扁平狀，呈現(xiàn)相對休止?fàn)顟B(tài)。此層存在與否決定于牙髓的功能狀態(tài)，在牙本質(zhì)形成較快和有修復(fù)性牙本質(zhì)形成的區(qū)域可能無此層；③無細(xì)胞層內(nèi)側(cè)細(xì)胞密集，稱多細(xì)胞層；④牙髓中央?yún)^(qū)細(xì)胞分布比較均勻，稱髓核（pulp core），含豐富的血管和神經(jīng)。牙髓的主要功能是形成牙本質(zhì)、營養(yǎng)、感覺、防御及修復(fù)。牙本質(zhì)液的形成可影響修復(fù)材料與牙本質(zhì)的結(jié)合。此時牙髓血管的滲透性增加，增加的牙髓內(nèi)壓及牙本質(zhì)內(nèi)液的形成有利于小管的清潔并阻止細(xì)菌進(jìn)入牙髓。牙本質(zhì)切割面的液體成分與血漿相似，實際上時血漿的滲出物。目前流體動力學(xué)說為多數(shù)人接受。該學(xué)說的依據(jù)是成牙本質(zhì)細(xì)胞來自與胚胎時期的神經(jīng)嵴細(xì)胞，具有神經(jīng)傳導(dǎo)的潛在能力。關(guān)于牙本質(zhì)痛覺的感受和傳導(dǎo)機(jī)制，目前主要存在三種有一定代表性的解釋：（一） 神經(jīng)傳導(dǎo)學(xué)說 神經(jīng)傳導(dǎo)學(xué)說（direct innervation theory）的基礎(chǔ)是刺激直接作用于牙本質(zhì)小管內(nèi)的神經(jīng)末梢并傳導(dǎo)至中樞。許多研究表明，感覺神經(jīng)的40%分布于冠部髓角處牙本質(zhì)小管內(nèi)，%～%%～%。小管內(nèi)有些神經(jīng)末梢膨大，有些伴隨突起的神經(jīng)末梢膨大和收縮交替出現(xiàn)，電鏡下呈泡狀表現(xiàn)，含少數(shù)線粒體周圍有特征性裂隙。無髓鞘神經(jīng)纖維偶爾出現(xiàn)在年輕牙近EDJ處。死區(qū)的周緣常有透明牙本質(zhì)圍繞，其近髓端則可見修復(fù)性牙本質(zhì)。（三） 死區(qū) 死區(qū)（dead tract）是牙因磨損、酸蝕或齲等較重的刺激，使小管內(nèi)的成牙本質(zhì)細(xì)胞突起逐漸變性、分解、小管內(nèi)充滿空氣所致。由于其小管和周圍間質(zhì)的折光率沒有明顯差異，故在磨片上呈透明狀而稱之為透明牙本質(zhì)。由于刺激往往沿著牙本質(zhì)小管傳導(dǎo)，因此，修復(fù)性牙本質(zhì)僅沉積在受刺激牙本質(zhì)小管相對應(yīng)的髓腔側(cè)。如果原來的成牙本質(zhì)細(xì)胞的凋亡很迅速，與之相關(guān)的牙本質(zhì)小管不能發(fā)生硬化，可形成死區(qū)（dead tract）。（一）修復(fù)性牙本質(zhì) 修復(fù)性牙本質(zhì)（reparative dentin）也稱為第三期牙本質(zhì)（tertiary dentin）或反應(yīng)性牙本質(zhì)（reaction dentin）。此外，發(fā)生于牙硬組織的齲，也常可造成牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞。在磨牙和前磨牙中，髓腔頂和底部的繼發(fā)性牙本質(zhì)比側(cè)壁的厚。繼發(fā)性牙本質(zhì)中牙本質(zhì)小管的走行方向較原發(fā)性者有較大的差異，小管也更不規(guī)則。有報道指出埋伏牙也有繼發(fā)性牙本質(zhì)形成。原發(fā)性牙本質(zhì) 是指牙發(fā)育過程中所形成的牙本質(zhì)，它構(gòu)成了牙本質(zhì)的主體。前期牙本質(zhì)一般為10～20μm厚。5. 托姆斯顆粒層（Tomes granular layer） 在牙縱剖磨片中見根部牙本質(zhì)透明層的內(nèi)側(cè)有一層顆粒狀的未礦化區(qū)，成為托姆斯顆粒層。牙本質(zhì)的形成從牙尖的釉質(zhì)牙本質(zhì)界開始，有規(guī)律地成層進(jìn)行。4. 生長線（incremental line） 生長線又稱馮3. 球間牙本質(zhì)（interglobular dentin） 牙本質(zhì)的鈣化主要是球形鈣化，由很多鈣質(zhì)小球融合而成。2. 管間牙本質(zhì)（intertubular dentin） 管間牙本質(zhì)位于管周牙本質(zhì)之間。 有人稱管周牙本質(zhì)為管內(nèi)牙本質(zhì)（intratubular dentin）。管周牙本質(zhì)礦化程度高，含膠原纖維極少。牙本質(zhì)小管的內(nèi)壁襯有一層薄的有機(jī)膜，稱為限制板（lamina limitans），它含有較高的氨基己糖多糖（glycosaminoglycans），可調(diào)節(jié)和阻止牙本質(zhì)小管礦化。這是個長期爭論的問題，有以下觀點：。（二） 成牙本質(zhì)細(xì)胞突起 成牙本質(zhì)細(xì)胞突起（odontoblastic process）是成牙本質(zhì)細(xì)胞的胞質(zhì)突，該細(xì)胞體位于髓腔近牙本質(zhì)側(cè)，呈整齊的單層排列。小管近牙髓一端較粗，其直徑約3～4μm，越向表面越細(xì)，近表面處約為1μm，且排列疏松。脂類可能通過形成鈣－磷脂復(fù)活體參與礦化。牙本質(zhì)中發(fā)現(xiàn)的生長因子有轉(zhuǎn)化生長因子β、胰島素樣生長因子和成纖維細(xì)胞生長因子。骨連接素見于牙本質(zhì)和前期牙本質(zhì)，與鈣及羥基磷灰石表面結(jié)合能力強(qiáng)，可以抑制礦化。前期牙本質(zhì)中的蛋白多糖往往比牙本質(zhì)中的大。牙本質(zhì)中有兩種γ羧基谷氨酸蛋白，骨Gla即骨鈣素和基質(zhì)Gla。牙本質(zhì)發(fā)育不全（遺傳性乳光牙本質(zhì)）的產(chǎn)生即此蛋白基因突變的結(jié)果。從而有利于鈣化。其中最主要的是牙本質(zhì)磷蛋白，約占所有非膠原有機(jī)成分的50％，在牙本質(zhì)礦化前沿分布，與膠原纖維關(guān)系密切，而不存在與前期牙本質(zhì)中。有機(jī)物中膠原蛋白約占18％，為所有有機(jī)物的85%～90％。牙本質(zhì)因其較高的有機(jī)基質(zhì)的含量和牙本質(zhì)小管內(nèi)水分的存在而具有一定的彈性，因而給硬而易碎的釉質(zhì)提供了一個良好的緩沖環(huán)境。一、理化特性成熟牙本質(zhì)重量的70％為無機(jī)物，有機(jī)物為20％，水為10％。第二節(jié) 牙本質(zhì)牙本質(zhì)（dentin）為構(gòu)成牙主體的硬組織，由成牙本質(zhì)細(xì)胞的分泌，主要功能蝕保護(hù)其內(nèi)部的牙髓和支持其表面的釉質(zhì)。在晶體的橫斷面，最初的脫礦表現(xiàn)為油炸圈樣（the appearance of doughnut）；在斜斷的晶體為發(fā)卡樣。在治療齲齒制備洞型時，一般不宜保留失去牙本質(zhì)支持的懸空釉柱，否則充填后，當(dāng)牙受壓力時，此種薄而懸空的釉質(zhì)常易碎裂，使窩洞邊緣產(chǎn)生裂縫，而易引起繼發(fā)齲。隨著年齡的增長，點隙裂溝可逐漸磨平，該部位齲的發(fā)生率也趨于下降。在釉質(zhì)的咬牙合面，有小的點隙和狹長的裂隙。此外，還有一些灶性孔（focal holes, FH）,直徑為10～15μm；微孔（micropores），；以及一些不規(guī)則的帽狀突起，稱釉帽（enamel caps），平均直徑為15μm。釉小皮的結(jié)構(gòu)與上皮下的基板相似，可能是成釉細(xì)胞在形成釉質(zhì)后所分泌的基板物質(zhì)。（rodless enamel） 在近釉質(zhì)牙本質(zhì)界最先形成的釉質(zhì)和多數(shù)乳牙及恒牙表層約30μm厚的釉質(zhì)均看不到釉柱結(jié)構(gòu)，高分辯率電鏡下可見晶體相互平行排列?？梢栽鰪?qiáng)釉質(zhì)對咬合力的抵抗。當(dāng)嬰兒出生時，由于環(huán)境及營養(yǎng)的變化，該部位的釉質(zhì)發(fā)育一度受到干擾，特稱其為新生線（neonatal line）。掃描電鏡觀察，該處晶體排列不規(guī)則，孔隙增多，有機(jī)物增加，故光鏡下因折光率改變而呈褐色。在縱向磨