【正文】 這些神經(jīng)末梢可調(diào)節(jié)牙髓血流。在成牙本質(zhì)細胞區(qū)，神經(jīng)末梢含有大量含致密核的小泡，這些神經(jīng)末梢與毛細血管關(guān)系密切，可能有調(diào)節(jié)成牙本質(zhì)細胞對傷害的反應(yīng)或成牙本質(zhì)細胞的代謝的作用。神經(jīng)組織化學(xué)和免疫組織化學(xué)研究顯示，牙髓神經(jīng)中含有降鈣素基團相關(guān)肽（CGRP）、enkephalin、神經(jīng)肽Y、血管腸肽（VIP）、P物質(zhì)、somatostatin、血清素、乙酰膽堿、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)。在組織損傷、補體激活、抗原抗體反應(yīng)和逆行刺激下牙槽神經(jīng)時，可使它們釋放，引起血管的變化。CGRP和P物質(zhì)還可引起痛覺過敏和啟動創(chuàng)傷愈合。二、 牙髓的增齡性變化及牙髓組織結(jié)構(gòu)的臨床意義在牙發(fā)育完成，即根尖孔形成以后，隨著年齡的增長和牙受到外界的生理或病理性刺激，繼發(fā)性牙本質(zhì)和（或）修復(fù)性牙本質(zhì)等不斷形成，可使牙髓腔逐漸縮小。同時，牙髓組織中的細胞成分逐漸減少。成牙本質(zhì)細胞由高柱狀變?yōu)榘鶢罨虮馄?，部分成牙本質(zhì)細胞凋亡，剩余的成牙本質(zhì)細胞對刺激的反應(yīng)緩慢。成纖維細胞數(shù)量減少，同時伴纖維的數(shù)量和大小的增加。血管中可出現(xiàn)機體其他部位出現(xiàn)的膽固醇沉積，可是管壁黏附性增加并引起局部炎癥反應(yīng)。牙髓活力降低，出現(xiàn)退行性改變。雖然牙髓位于髓腔內(nèi)，但卻憑借成牙本質(zhì)細胞突起與外界有著密切的聯(lián)系。任何物理和化學(xué)的刺激加到牙本質(zhì)表面時，與該部位相應(yīng)的牙髓組織必然發(fā)生反應(yīng)。若所受刺激是慢性的、較弱的，則可引起修復(fù)性牙本質(zhì)形成，并可部分造成牙髓組織的各類退行性變；若所受刺激強烈，則可發(fā)生炎癥反應(yīng)。當(dāng)牙髓發(fā)生炎癥時，由于牙髓內(nèi)的血管管壁薄，易于擴張、充血及滲出，使髓腔內(nèi)的壓力增大，而四周又為堅硬的牙本質(zhì)壁所包圍，無法相應(yīng)擴張以減輕壓力，牙髓神經(jīng)末梢受壓而產(chǎn)生劇烈疼痛。牙髓內(nèi)的神經(jīng)在受到外界刺激后，常反應(yīng)為痛覺，而不能區(qū)分冷、熱、壓力及化學(xué)變化等不同感受。這可能是因為牙髓缺乏對這些刺激的感受器。此外，牙髓神經(jīng)缺乏定位能力，故牙隋炎患者往往不能準(zhǔn)確指出痛牙的部位。牙髓是結(jié)締組織，有修復(fù)再生的能力。但由于牙髓的解剖條件所限，其修復(fù)再生能力是有限的。當(dāng)牙髓受到非感染性的較輕損傷時，修復(fù)一般是良好的。對于新鮮暴露的牙髓，經(jīng)適當(dāng)?shù)呐R床治療后，可形成牙本質(zhì)橋。而當(dāng)牙髓由于感染而發(fā)生炎癥時，則完全的修復(fù)再再生是困難的。這對臨床牙髓病的治療具有參考價值。第四節(jié) 牙骨質(zhì)牙骨質(zhì)（cementum）是覆蓋于牙根表面的一層硬結(jié)締組織，色淡黃。牙骨質(zhì)在近牙頸部較薄，約為20～50μm，在根尖和磨牙根分叉處較厚，約為150～200μm。牙骨質(zhì)是維系牙和牙周組織聯(lián)系的重要結(jié)構(gòu)。一、 理化特性牙骨質(zhì)與骨組織的組成相類似，但其硬度較骨和牙本質(zhì)為低，所含無機鹽約為重量的45%～50%，有機物和水約占50%～55%。無機鹽與釉質(zhì)、牙本質(zhì)中的一樣。以鈣、磷離子為主，并主要以磷灰石的形式存在。此外，還含有多種微量元素，氟的含量較其他礦化組織為多，并以表面為著，且隨年齡增長而增高。牙骨質(zhì)中的有機物主要為膠原和蛋白多糖。最主要的為Ⅰ型膠原，也有少許Ⅲ型和Ⅻ型膠原，其功能主要為參與牙骨質(zhì)的礦化。牙骨質(zhì)中有較多的非膠原有機物，包括與牙骨質(zhì)黏附功能相關(guān)的蛋白多糖、骨橋蛋白、骨涎蛋白、纖維粘連蛋白、腱蛋白（tenascin）、牙骨質(zhì)粘附蛋白（cementum adhesion protein）和上皮根鞘因子，其中蛋白多糖、骨橋蛋白、骨涎蛋白還參與牙骨質(zhì)的礦化。與牙骨質(zhì)礦化有關(guān)的蛋白還有骨鈣素。除此之外牙骨質(zhì)中還有一些促生長和分化的因子如轉(zhuǎn)化生長因子β、牙骨質(zhì)生長因子（cementum growth factor,也稱胰島素樣生長因子Ⅰ）、骨形成蛋白等。牙骨質(zhì)中大多數(shù)非膠原有機物也存在于骨組織中，其中牙骨質(zhì)粘附蛋白和牙骨質(zhì)生長因子可能是牙骨質(zhì)中的特異因子。二、 牙骨質(zhì)的分類牙骨質(zhì)的分類較復(fù)雜。根據(jù)形成的時序可分為原發(fā)性和繼發(fā)性牙骨質(zhì)；根據(jù)組織中有無細胞可分為有細胞牙骨質(zhì)和無細胞牙骨質(zhì)。近年來采用電鏡和光鏡觀察，根據(jù)牙骨質(zhì)中的細胞分布和纖維來源，可將牙骨質(zhì)分為5種類型：（acellular afibrillar cementum, AAC）2. 無細胞外源性纖維牙骨質(zhì)（acellular extrinsic fiber cementum, AEFC）3. 有細胞固有纖維牙骨質(zhì)（cellular intrinsic fiber cementum, CIFC）4. 無細胞固有纖維牙骨質(zhì)（acellular intrinsic fiber cementum, AIFC）5. 有細胞混合性分層牙骨質(zhì)（cellular mixed stratified cementum, CMSC）無細胞無纖維牙骨質(zhì)見于成熟牙釉質(zhì)表面?？赡苄纬捎谘荔w組織形成期、牙萌出期或牙萌出之后。其形態(tài)特點只能在電鏡下分辨。光鏡下不能與其他含有纖維的牙骨質(zhì)鑒別。此種牙骨質(zhì)少見，常表現(xiàn)為牙骨質(zhì)刺或島。由于其中無纖維插入且不參與牙與牙周膜的附著，所以無功能意義。它更像是發(fā)育過程的異常，由于縮余釉上皮的斷裂，使牙囊中的細胞與暴露的牙釉質(zhì)基質(zhì)相接觸，進而分化為成牙骨質(zhì)細胞，形成牙骨質(zhì)。同時說明牙釉質(zhì)基質(zhì)成分在誘導(dǎo)牙骨質(zhì)形成中有重要作用。無細胞外源性纖維牙骨質(zhì)一般位于牙根近冠方的1/3，含有密集排列的膠原纖維，方向與根面垂直。上批根鞘斷裂，牙本質(zhì)暴露于牙囊組織后，此種牙骨質(zhì)附著在新形成的牙本質(zhì)表面，由特殊的堿性磷酸酶陽性的成纖維細胞形成。此種牙骨質(zhì)的基質(zhì)為小的膠原纖維束。其長度和密度隨發(fā)育不斷增加。最終纖維互相平行并發(fā)生礦化，隨礦化的進展，纖維不斷增長，與主纖維相連接。有細胞混合性分層牙骨質(zhì)為無細胞外源性纖維牙骨質(zhì)和有細胞固有纖維牙骨質(zhì)不規(guī)則交替沉積而成。通常分布在根分歧區(qū)及根尖區(qū)。此種牙骨質(zhì)含有成牙骨質(zhì)細胞產(chǎn)生的，平行于根面排列的膠原纖維；也含有外源性穿通纖維。牙骨質(zhì)細胞分布于其中。最靠近牙本質(zhì)的區(qū)域為有細胞固有纖維牙骨質(zhì)，其纖維與牙本質(zhì)纖維呈交錯混合排列，起附著作用。在此基礎(chǔ)上發(fā)生的礦化增強了此種附著作用。電鏡可見無細胞外源性纖維牙骨質(zhì)位于近牙周膜側(cè)，含大量穿通纖維，這些纖維插入其深面的有細胞固有纖維牙骨質(zhì)。有細胞固有纖維牙骨質(zhì)除參與構(gòu)成有細胞混合性分層牙骨質(zhì)外，還是修復(fù)性牙骨質(zhì)的一種形式。它由成牙骨質(zhì)細胞形成，常常修復(fù)牙骨質(zhì)吸收區(qū)或缺陷區(qū)和根折區(qū)。其中不含插入的Sharpey 纖維。無細胞固有纖維牙骨質(zhì)是有細胞固有纖維牙骨質(zhì)的變型，形成于對外力的適應(yīng)性反應(yīng)。其內(nèi)不含牙骨質(zhì)細胞。鑒別牙骨質(zhì)的類型對于牙骨質(zhì)的再生有重要意義。因為再生的最終目的是誘導(dǎo)無細胞外源性纖維牙骨質(zhì)和有細胞混合性纖維牙骨質(zhì)的形成。在很多情況下，牙周再生的嘗試的結(jié)果是有細胞內(nèi)源性纖維牙骨質(zhì)（修復(fù)性牙骨質(zhì)）的形成，并沒有外源性Sharpey纖維牙骨質(zhì)的功能。中間牙骨質(zhì)：最近的研究證實在牙骨質(zhì)和托姆斯顆粒層之間有一層中間牙骨質(zhì)（intermediate cementum），是一層無結(jié)構(gòu)的、不含膠原及細胞的薄層牙骨質(zhì)。它類似于上皮性來源的無釉柱釉質(zhì)，由上皮根鞘細胞在裂解并離開牙本質(zhì)前形成，而后發(fā)生礦化。其礦化程度較鄰近的牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)高。功能是封閉敏感的根部牙本質(zhì)。三、 組織結(jié)構(gòu)牙骨質(zhì)的組織學(xué)結(jié)構(gòu)與密質(zhì)骨相似，由細胞和礦化的細胞間質(zhì)組成。細胞位于陷窩內(nèi)，并有增生沉積線。但不同于骨的是牙骨質(zhì)無哈弗管，也無血管和神經(jīng)。 無細胞牙骨質(zhì)（acellular cementum）緊貼于中間牙骨質(zhì)表面，主要由牙骨質(zhì)層板構(gòu)成而無細胞。分布于自牙頸部到近根尖1/3處，牙頸部往往全部由無細胞牙骨質(zhì)所占據(jù)。牙骨質(zhì)是分層形成的，新的一層沉積在先前的一層上，構(gòu)成牙骨質(zhì)層板。在脫鈣切片上可較清楚地顯示牙骨質(zhì)分層的生長線。形成速度較快的牙骨質(zhì)表面有一層剛形成尚未鈣化的牙骨質(zhì)即類牙骨質(zhì)（cementoid）。形成速度慢者，如在牙頸部無類牙骨質(zhì)。細胞牙骨質(zhì)（cellular cementum）常位于無細胞牙骨質(zhì)的表面，或者細胞牙骨質(zhì)和無細胞牙骨質(zhì)交替排列。但在根尖部1/3可以全部為細胞牙骨質(zhì)。牙骨質(zhì)中的細胞稱為牙骨質(zhì)細胞，位于牙骨質(zhì)基質(zhì)陷窩內(nèi)。類似于骨細胞。細胞體積較小，表面有許多細小胞漿突起向牙周膜方向伸展，借以從牙周膜吸取營養(yǎng)，鄰近的牙骨質(zhì)細胞突起可相互吻合。電鏡下可見細胞器較稀疏，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)可擴張，線粒體稀少。細胞在間質(zhì)中占據(jù)的空間稱為陷窩，突起占據(jù)的空隙稱小管。在牙磨片中，由于細胞破壞、消失，故鏡下所見為陷窩與小管。更深部的細胞則因營養(yǎng)吸收困難而明顯變性或細胞消失，陷窩也可變空。牙骨質(zhì)細胞間質(zhì)內(nèi)的纖維主要由成牙骨質(zhì)細胞和牙周膜成纖維細胞產(chǎn)生的膠原纖維所構(gòu)成。前者纖維排列與牙根表面平行，后者又稱為穿通纖維（perforating fiber）或沙比纖維（Sharpey39。s fiber），與牙根表面垂直并穿插于其中。基質(zhì)主要由蛋白多糖和礦物鹽組成，后者以磷灰石晶體的形式沉積在膠原纖維上形成鈣化的基質(zhì)。（enamelocemental junction） 釉質(zhì)和牙骨質(zhì)在牙頸部相接，其相接處有三種不同情況：約有60%是牙骨質(zhì)少許覆蓋在釉質(zhì)表面；約30%是釉質(zhì)和牙骨質(zhì)端端相接；還有10%左右是二者不相接，該處牙本質(zhì)暴露，而為牙齦所覆蓋。在后一種情況下，一旦牙齦萎縮，暴露的牙本質(zhì)易發(fā)生過敏。（dentinocemental junction） 牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)是緊密結(jié)合的，光鏡觀呈現(xiàn)一較平坦的界限，但電鏡下可見該處牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)的膠原原纖維互相纏繞。 牙骨質(zhì)將牙周膜的纖維附著于牙體，因此表面有許多纖維束，分布于整個牙根表面。纖維的分布可呈不均勻性。有些纖維束埋入牙骨質(zhì)較深，有些較淺。一般情況下，牙骨質(zhì)越薄，纖維埋入得越淺。這些穿通纖維較骨中的穿通纖維束小。牙骨質(zhì)表面有時可見吸收區(qū)。當(dāng)吸收停止后，有些吸收區(qū)發(fā)生牙骨質(zhì)的修復(fù)，這是牙骨質(zhì)的重要特性。在吸收前沿和修復(fù)性牙骨質(zhì)之間可見反轉(zhuǎn)線（reversal line），意思是吸收過程得到了逆轉(zhuǎn)。乳牙脫落的過程中出現(xiàn)牙根吸收，同時可見局部牙骨質(zhì)修復(fù)現(xiàn)象。這種修復(fù)可能在乳牙持續(xù)性脫落過程中，給予乳牙某種支持。 隨年齡增長，牙骨質(zhì)表面變得不規(guī)則，可見刺狀突起突入牙周膜。一般有較多的牙骨質(zhì)沉積在根尖區(qū)。附著的纖維束減少。僅在近牙周膜處的牙骨質(zhì)細胞有活性，其它的陷窩空虛?？梢姼街难拦琴|(zhì)小體。四、 臨床意義在生理情況下，牙骨質(zhì)不像骨組織可以不斷地改建和重塑（remodelling），而且較固有牙槽骨具有更強的抗吸收能力，這些是臨床正畸治療時牙移動的基礎(chǔ)。然而，當(dāng)牙周膜纖維因適應(yīng)牙功能的需要發(fā)生改變和更替時，牙骨質(zhì)可通過不斷的增生沉積而形成繼發(fā)性牙骨質(zhì)，從而使新的牙周膜纖維重新附著至牙根。當(dāng)牙的切緣與牙合面受到磨損時，也可通過根尖部繼發(fā)性牙骨質(zhì)的形成而得到一定的補償。當(dāng)牙根表面有小范圍的病理性吸收或牙骨質(zhì)折裂時，均可由于繼發(fā)性牙骨質(zhì)的沉積而得到修復(fù)。在牙髓和根尖周病治療后，牙骨質(zhì)能新生并覆蓋根尖孔，重建牙體與牙周的連接關(guān)系。在新形成的牙骨質(zhì)與原有吸收區(qū)的牙骨質(zhì)之間有一深染的分界線。在修復(fù)中形成的牙骨質(zhì)，依照其形成速度的快慢，仍可以是細胞牙骨質(zhì)或無細胞牙骨質(zhì)。在病理等特殊情況下，如乳恒牙交替，或根尖有炎癥和創(chuàng)傷時，則可導(dǎo)致牙骨質(zhì)的吸收，這種吸收甚至還可波及到牙本質(zhì)。第 27 頁 共 27 頁