【正文】 編號：時間：2021年x月x日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第27頁 共27頁第三章 牙體組織牙體組織即構(gòu)成牙的所有組織的總稱，包括釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)三種硬組織和一種軟組織——牙髓。從發(fā)育的角度講，釉質(zhì)來源于外胚層，而牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙髓則來自于外胚間葉組織。牙本質(zhì)構(gòu)成牙的主體，釉質(zhì)覆蓋在牙冠的表面，牙骨質(zhì)則覆蓋于其牙根部表面。牙中央有一空腔，稱為髓腔，充滿疏松的牙髓結(jié)締組織，牙髓的血管和神經(jīng)通過狹窄的根尖孔與牙周組織相通連。釉質(zhì)和牙本質(zhì)相交的面稱釉質(zhì)牙本質(zhì)界，釉質(zhì)和牙骨質(zhì)相交的面稱釉質(zhì)牙骨質(zhì)界，而牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)相交的面稱牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界。第一節(jié) 釉 質(zhì)釉質(zhì)（enamel）為覆蓋于牙冠的高度礦化的硬組織，是齲病最先侵及的組織，所以受到特殊的關(guān)注。釉質(zhì)是全身唯一無細(xì)胞性、由上皮細(xì)胞分泌繼而礦化的組織，而且其基質(zhì)由單一的蛋白質(zhì)構(gòu)成而不含膠原。釉質(zhì)對咀嚼壓力和摩擦力具有高度耐受性。釉質(zhì)的基本結(jié)構(gòu)釉柱及其內(nèi)部的晶體的有序排列使其脆性降低并且有一定的韌性。釉質(zhì)內(nèi)的微量元素和非羥基磷灰石可改變釉質(zhì)對酸侵蝕的敏感性，而釉柱中晶體的排列方向也與齲病過程中脫礦方式有關(guān)。一、 理化特性 切牙的切緣處釉質(zhì)厚約2mm，釉質(zhì)自切緣或牙尖處至牙頸部逐漸變薄，頸部呈刀刃狀。釉質(zhì)外觀呈乳白色或淡黃色。其顏色與釉質(zhì)的礦化程度有關(guān)，礦化程度越高，釉質(zhì)越透明，其深部牙本質(zhì)的黃色易透過而呈淡黃色；礦化程度低則釉質(zhì)透明度差，牙本質(zhì)顏色不能透過而呈乳白色。乳牙釉質(zhì)礦化程度比恒牙低，故呈乳白色。釉質(zhì)是人體中最硬的組織，其硬度約為洛式硬度值340KHN，相當(dāng)于牙本質(zhì)硬度（70KHN）的5倍，因此對咀嚼磨耗有較大的抵抗力，同時是深部牙本質(zhì)和牙髓的保護(hù)層。由于其無機物含量高，所以有很高的脆性并且易于折斷，釉柱中的晶體排列和位于其深部的有一定的彈性牙本質(zhì)可降低其易折性。同時，由于釉質(zhì)無機物含量、硬度都很高，無法用常規(guī)組織學(xué)方法觀察，一般采用磨片觀察其組織結(jié)構(gòu)。成熟釉質(zhì)重量的96%～97%的無機物，其余的為少量有機物和水。按體積計，其無機物占總體積的86%，有機物占2%，水占12%。釉質(zhì)的無機物幾乎全部由含鈣（Ca﹢）、磷（P179。￣）離子的磷灰石晶體和少量的其他磷酸鹽晶體等組成。X線衍射等研究揭示釉質(zhì)晶體非常相似于六方晶系的羥磷灰石晶體。事實上，釉質(zhì)的磷灰石晶并非為化學(xué)純的羥磷灰石，而是含有較多碳酸根離子的生物磷灰石晶體。這些晶體往往還含有一些微量元素，這些微量元素有的可使晶體具有耐齲潛能如氟，其他具有耐齲潛能的元素有硼、鋇、鋰、鎂、鉬、鍶和釩；另外的一些元素和分子可以使釉質(zhì)對齲更敏感，它們包括碳酸鹽、氯化鎘、鐵、鉛、錳、硒、鋅等。值得注意的是在釉質(zhì)晶體形成時，最初形成的礦化物是碳磷灰石。而且釉質(zhì)晶體的核心較外周區(qū)含有較多的碳酸鹽，晶體核心部位較多的碳磷灰石使晶體容易自晶體一端的中心開始溶解。成熟釉質(zhì)中的有機物不足1%。它們主要由蛋白質(zhì)和脂類所組成。蛋白質(zhì)主要來自于成釉細(xì)胞。主要有釉原蛋白（amelogenins）、非釉原蛋白（nonamelogenins）和蛋白酶（proteninases）等三大類。這些蛋白質(zhì)的主要作用是引導(dǎo)釉質(zhì)晶體的生長，也可能具有粘結(jié)晶體和釉柱的作用。釉原蛋白的基因定位于性染色體。這些蛋白均富含脯氨酸、亮氨酸、組氨酸和谷氨酸，為極性分子，因此它們能溶解于各種離子強度和pH環(huán)境中。但在中性pH和37℃環(huán)境中，它們較易于形成納米球（nanospheres）超分子結(jié)構(gòu)。這種特殊的結(jié)構(gòu)在釉質(zhì)晶體的成核及晶體的生長方向和速度調(diào)控上發(fā)揮著重要作用。釉原蛋白基因的異?？蓪?dǎo)致性連鎖型釉質(zhì)發(fā)育不全。釉原蛋白在釉質(zhì)發(fā)育的有機基質(zhì)分泌期中的量可達(dá)90%，且主要分布于晶體的間隙中，而在成熟的釉質(zhì)中則基本消失。非釉原蛋白是一類性質(zhì)和作用目前還不是十分清楚的硫酸化的酸性糖蛋白。一般認(rèn)為包括釉蛋白（enamelin）、成釉蛋白（ameloblastin）和釉叢蛋白（tuftelin）等。它們的基因分布于1號、4號等常染色體上。作為酸性蛋白，它們與羥磷灰石有很強的親和性，存在于柱鞘、釉叢等部位，因此被認(rèn)為具有較廣泛的促進(jìn)晶體成核和影響晶體生長形態(tài)的作用。釉叢蛋白含有獨特的半胱氨酸殘基，從而使其具有潛在的形成分子間和分子內(nèi)連接的能力。同時，由于釉叢蛋白主要存在于釉質(zhì)牙本質(zhì)交界處，可結(jié)合于釉質(zhì)牙本質(zhì)界處的基質(zhì)膠原表面，并促進(jìn)早期的羥磷灰石晶體的成核。釉蛋白和成釉蛋白基因被認(rèn)為是常染色體型釉質(zhì)發(fā)育不全的候選基因。釉基質(zhì)蛋白酶包括釉質(zhì)溶解蛋白（enamelysin）即基質(zhì)金屬蛋白酶20（matrix metalloproteinases 20,MMP20）和絲氨酸蛋白酶（serine proteinases, kallikrein4）。目前認(rèn)為釉質(zhì)溶解蛋白主要在成釉細(xì)胞的分泌期降解釉質(zhì)蛋白，而絲氨酸蛋白酶則主要在釉質(zhì)成熟期分解晶體之間的釉原蛋白等基質(zhì)蛋白，有利于成釉細(xì)胞對它們的再吸收，為釉質(zhì)晶體的進(jìn)一步生長提供空間。釉質(zhì)中的水以兩種形式存在，即結(jié)合水和游離水。大部分是以結(jié)合水的形式存在，它們主要圍繞在晶體周圍，并借助于晶體表面的OH￣和CO3178。￣等極性基團(tuán)而構(gòu)成晶體的水合層，也可占據(jù)無機晶體中的鈣空位，并可與釉基質(zhì)中的蛋白質(zhì)分子結(jié)合。釉質(zhì)中并不存在象牙本質(zhì)中那樣的孔，所以其滲透性很低。但釉質(zhì)的晶體之間的確存在微小的縫隙，可能含有水分和有機物。同時，在釉叢、釉梭和釉質(zhì)牙本質(zhì)界等處有機物分布較多，這些結(jié)構(gòu)形成了釉質(zhì)營養(yǎng)的通道。包括鈣、磷離子在內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)可由牙髓和牙本質(zhì)經(jīng)這些通道輸送。有學(xué)者用落射光觀察新鮮離體牙，見到完整的釉質(zhì)表面有成滴的釉液從釉質(zhì)內(nèi)部逸出。用放射性核素示蹤實驗證明，45Ca、32P等均能由牙髓經(jīng)牙本質(zhì)或從唾液進(jìn)入釉質(zhì)，并且能很緩慢地移去。進(jìn)入釉質(zhì)中的核素量與機體的狀況如年齡、營養(yǎng)狀態(tài)等有關(guān)。臨床上，隨著年齡的增長，因有機物等進(jìn)入釉質(zhì)而使其顏色變深和通透性下降，釉質(zhì)代謝減緩。當(dāng)牙髓發(fā)生壞死，其釉質(zhì)代謝將進(jìn)一步受到影響，釉質(zhì)失去正常的光澤，變?yōu)榛液谏|(zhì)變脆易裂。二、 組織結(jié)構(gòu)（一）釉質(zhì)的基本結(jié)構(gòu)——釉柱 釉質(zhì)的基本結(jié)構(gòu)是釉柱（enamel rod）。釉柱是細(xì)長的柱狀結(jié)構(gòu)，起自釉質(zhì)牙本質(zhì)界，貫穿釉質(zhì)全層而達(dá)牙的表面。其走行方向反映了成釉細(xì)胞形成釉質(zhì)時向后退縮的路線。此路線不是徑直的，因此釉柱彼此橫跨纏繞，其長度大于相應(yīng)部位釉質(zhì)的厚度。在窩溝處，釉柱由釉質(zhì)牙本質(zhì)界向窩溝底部集中，呈放射狀；而在近牙頸部，釉柱排列幾乎呈水平狀。釉柱的直徑平均為4～6μm。由于釉質(zhì)表面積比釉質(zhì)牙本質(zhì)界處寬大，因此，釉柱的直徑在表面者較深部為大。光鏡下釉柱的橫剖面呈魚鱗狀，電鏡下觀察呈球拍樣，有一個近乎圓形、較大的頭部和一個細(xì)長的尾部。頭部朝牙合面方向。相鄰釉柱均以頭尾相嵌形式排列。不同部位釉質(zhì)的釉柱橫斷面可有不同的形態(tài)表現(xiàn)。電鏡觀察可見釉柱是由一定排列方向（即擇優(yōu)取向）的扁六棱柱行晶體所組成。晶體寬約40～90nm，厚約20～30nm，而長度較難確定。首先時由于切片很難完全與晶體平行，其次是在制片過程中晶體很容易折斷。采用磨片和離子蝕刻技術(shù)測得釉質(zhì)晶體的長度至少達(dá)到100μm。相比之下，牙本質(zhì)和骨中的晶體僅為3～6nm厚，60nm長。釉質(zhì)晶體在釉柱的頭部互相平行排列。它們的長軸（C軸）平行于釉柱的長軸，而從頸部向尾部移行時，晶體長軸的取向逐漸與長軸成一角度，至尾部時已與釉柱長軸呈65186。～70186。的傾斜。因此，在一個釉柱尾部與相鄰釉柱頭部的兩組晶體相交處呈現(xiàn)參差不齊的增寬了的間隙，稱為釉柱間隙，正是這類間隙構(gòu)成了釉柱頭部清晰的弧形邊界，即釉柱鞘（enamel rod sheath）。（二）釉質(zhì)牙本質(zhì)界以及與釉質(zhì)最初形成時相關(guān)的結(jié)構(gòu)（enameldentinal junction，EDJ） 釉質(zhì)牙本質(zhì)界代表來自于上皮和外間充質(zhì)兩種不同礦化組織的交界面。其外形呈貝殼狀而不是一條直線。此種連接增大了釉質(zhì)和牙本質(zhì)的接觸面，有利于兩種組織更牢固地結(jié)合。釉牙本質(zhì)界處的蛋白質(zhì)可能是最初形成釉質(zhì)的礦化中心，并且可能在釉質(zhì)和牙本質(zhì)之間起黏附作用。從三維的角度來看，釉質(zhì)牙本質(zhì)界處的釉質(zhì)形成許多弧形外突，小凹突向牙本質(zhì)。電鏡觀察，此界限不明顯，該處僅見大小和排列方向不一致的晶體。（enamel spindle） 是起始于釉牙本質(zhì)交界處伸向釉質(zhì)的紡錘狀結(jié)構(gòu)，形成于釉質(zhì)發(fā)生的早期。此時成牙本質(zhì)細(xì)胞的突起穿過基底膜，伸向前成釉細(xì)胞之間。釉質(zhì)形成時此末端膨大的突起即留在釉質(zhì)內(nèi)。在磨片中，牙尖及切緣部位較多見。在干燥的牙磨片中，釉梭的有機物分解代之以空氣，在透射光下，此空隙呈黑色。（enamel tuft）起自釉質(zhì)牙本質(zhì)界向牙表面方向散開，呈草叢狀。其高度約為釉質(zhì)厚度的1/4～1/3。釉叢形成于Tomes突形成和釉質(zhì)沉積階段，蛋白質(zhì)含量高。釉叢在釉質(zhì)中分布均勻，由于其有機物含量較高，被認(rèn)為是釉質(zhì)中薄弱區(qū)，也可能與釉質(zhì)和牙本質(zhì)之間的黏著有關(guān)。（enamel lamella） 是垂直于牙面的薄層板結(jié)構(gòu)?？梢载灤┱麄€釉質(zhì)的厚度，在磨片中觀察呈裂隙狀結(jié)構(gòu)。釉板可能屬于局部釉質(zhì)成熟過程的缺陷，使水分和釉質(zhì)基質(zhì)殘留在這些區(qū)域。這種成熟的缺陷可能是由于釉質(zhì)礦化過程中形成的壓力所致，因為壓力可以阻礙水分和釉質(zhì)基質(zhì)的流動，抑制成釉細(xì)胞對它們的清除。該處的基質(zhì)鈣化不全，并含有大量的釉質(zhì)蛋白。如裂隙發(fā)生于萌出以后，則口腔內(nèi)的有機物可進(jìn)入裂隙。在光鏡觀察時，有時易將釉板與磨片標(biāo)本制作時所產(chǎn)生的人工裂隙相混淆。這時可用蓋玻片下脫鈣的方法來加以區(qū)別。釉板經(jīng)脫鈣的方法來加以區(qū)別。釉質(zhì)經(jīng)脫鈣后仍可見有機物的殘留，而人工裂隙則在脫鈣后即無有機物殘留。釉板內(nèi)含有較多的有機物，可成為齲（一種發(fā)生于牙硬組織，以組織溶解破壞為特征的感染性疾?。┲虏【秩氲耐緩健Ｌ貏e是在窩溝底部及牙鄰面的釉板，被認(rèn)為是齲發(fā)展的有利通道。但絕大多數(shù)是無害的，而且也可以因唾液中礦物鹽的沉積而發(fā)生再礦化。（三）與釉質(zhì)周期性生長相關(guān)的結(jié)構(gòu)（cross striations） 是釉柱上與釉柱的長軸相垂直的細(xì)線,呈規(guī)律性重復(fù)分布,間隔2~6μm（平均4μm）。橫紋的此種分布使釉柱形狀像梯子。橫紋的形成與成釉細(xì)胞每天的周期性形成釉質(zhì)有關(guān)，代表每天釉質(zhì)形成的速度。它可能反映了釉柱中有機物、無機物在含量上和密度上的變化。有研究表明釉柱中碳酸鹽和鈉含量呈周期性變化，并且與橫紋的分布吻合。橫紋也可能代表釉柱中晶體堆積方式的改變即晶體的緊密堆積間穿插著有機物聚集區(qū)。橫紋處礦化程度稍低，故當(dāng)牙輕度脫礦時橫紋較明顯。（incremental line） 釉質(zhì)生長線又名芮式線（Retzius line），在低倍鏡下觀察釉質(zhì)磨片時，此線呈深褐色。在縱向磨片中，生長線自釉質(zhì)牙本質(zhì)界向外，沿著釉質(zhì)形成的方向，在牙尖部呈環(huán)形排列包繞牙尖，近牙頸處漸呈斜行線。在橫磨片中，生長線呈同心環(huán)狀排列。釉質(zhì)生長線是釉質(zhì)周期性的生長速度改變所形成的間隙線，與樹的年輪類似，其寬度和間距因發(fā)育狀況變化而不等，較橫紋的間距大得多，約代表5～10天釉質(zhì)沉積的厚度。在發(fā)育不良的牙其生長線更為明顯。掃描電鏡觀察，該處晶體排列不規(guī)則，孔隙增多，有機物增加，故光鏡下因折光率改變而呈褐色。生長