【正文】 namic theory）認為牙本質(zhì)小管內(nèi)有液體，這種液體對外來的刺激有機械性反應，當牙本質(zhì)內(nèi)的液體受到冷刺激時，由外向內(nèi)流，而受到熱刺激時則由內(nèi)向外流，這種液體流動引起了成牙本質(zhì)細胞和其突起的舒張或壓縮，從而影響到其周圍的神經(jīng)末梢。目前流體動力學說為多數(shù)人接受。液體可通過小管自牙髓達釉牙本質(zhì)界。牙本質(zhì)切割面的液體成分與血漿相似，實際上時血漿的滲出物。這些液體始終處于微小的正壓力之下。此時牙髓血管的滲透性增加，增加的牙髓內(nèi)壓及牙本質(zhì)內(nèi)液的形成有利于小管的清潔并阻止細菌進入牙髓。某些修復材料（洞底）如草酸鉀和氫氧化鈣可減少被切割的牙本質(zhì)小管的滲透性。牙本質(zhì)液的形成可影響修復材料與牙本質(zhì)的結(jié)合。修復材料或牙本質(zhì)硬化可減輕牙本質(zhì)的滲透性和敏感性。牙髓的主要功能是形成牙本質(zhì)、營養(yǎng)、感覺、防御及修復。一、 組織學結(jié)構(gòu)牙髓是疏松結(jié)締組織，它包含有細胞、纖維、神經(jīng)、血管、淋巴管和其他細胞外基質(zhì)。此層存在與否決定于牙髓的功能狀態(tài)，在牙本質(zhì)形成較快和有修復性牙本質(zhì)形成的區(qū)域可能無此層；③無細胞層內(nèi)側(cè)細胞密集，稱多細胞層；④牙髓中央?yún)^(qū)細胞分布比較均勻，稱髓核（pulp core），含豐富的血管和神經(jīng)。其細胞頂端有一細長的突起伸入牙本質(zhì)小管內(nèi)，因此成牙本質(zhì)細胞層實際上由成牙本質(zhì)細胞的胞體構(gòu)成。在整個牙髓中，成牙本質(zhì)細胞的形狀并不完全一致，在年輕恒牙的冠部為較高的柱狀細胞，反應了細胞的高活性狀態(tài)；在牙根中部逐漸變?yōu)榱⒎叫渭毎?；接近根部的成牙本質(zhì)細胞為扁平狀，呈現(xiàn)相對休止狀態(tài)。成牙本質(zhì)細胞的主要功能是形成牙本質(zhì)。電鏡下，成牙本質(zhì)細胞的胞核位于遠離其突起的基底部，和的上方有粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基復合體。在牙本質(zhì)形成活躍期，細胞內(nèi)高爾基復合體顯著，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)豐富，線粒體遍布于整個胞漿內(nèi)。位于胞體頂端（近突起處）呈斑狀分布的橋粒形成成牙本質(zhì)細胞間的機械結(jié)合。原發(fā)性牙本質(zhì)形成時，這種連接復合體最多。緊密連接主要見于年輕牙的成牙本質(zhì)細胞頂端。牙本質(zhì)被釉質(zhì)和牙骨質(zhì)覆蓋后，緊密連接似乎可確定成牙本質(zhì)細胞層的滲透性，可限制各種分子、離子和液體在牙髓和前期牙本質(zhì)間通過。成牙本質(zhì)細胞合成和分泌的蛋白質(zhì)主要是Ⅰ型膠原，也有少數(shù)Ⅴ型膠原，非膠原成分包括蛋白多糖、磷蛋白、糖蛋白、含γ羧基谷氨酸蛋白等。在成牙本質(zhì)細胞內(nèi)還有對牙本質(zhì)礦化起重要作用的牙本質(zhì)磷蛋白（DPP）和牙本質(zhì)涎蛋白、牙本質(zhì)基質(zhì)蛋白、核心蛋白聚糖（decorin）和雙糖鏈蛋白聚糖（biglycan）。其它在牙本質(zhì)細胞外基質(zhì)中的物質(zhì)也由成牙本質(zhì)細胞合成，如各種糖胺聚糖、膠原酶及其組織抑制物、糖蛋白如骨鈣素、骨橋蛋白等。細胞呈星形，有胞漿突起互相連接，核染色深，胞漿淡染、均勻。主要合成Ⅲ型膠原和其它細胞外基質(zhì)如蛋白多糖和糖胺聚糖，成纖維細胞也能降解細胞外基質(zhì)。隨著年齡的老化，壓髓成纖維細胞數(shù)量減少，形態(tài)呈扁平梭形，細胞器減少，表現(xiàn)為合成和分泌功能下降。在適當?shù)拇碳は氯绫┞兜那捌谘辣举|(zhì)或炎癥細胞釋放的生長因子、某些骨形成蛋白、細胞因子或炎癥介質(zhì)的刺激，成纖維細胞可增生、分化為新的成纖維細胞或成牙本質(zhì)細胞。組織細胞或吞噬細胞的形態(tài)不規(guī)則，有短而鈍的突起，胞核小而圓，染色深。在非活動時期很難與成纖維細胞相鑒別，在炎癥時，胞漿內(nèi)有顆粒及空泡，胞核增大，有明顯的核仁。在受到刺激時，它可分化成結(jié)締組織中任何一種類型的細胞。當成牙本質(zhì)細胞消失時，它可以移向牙本質(zhì)壁，分化為成牙本質(zhì)細胞，形成修復性牙本質(zhì)。4. 樹突狀細胞（dendritic cells）：是近年來得到證實的牙髓中的細胞。此細胞常常有3個以上的胞質(zhì)突起，長徑可達50μm。像抗原呈遞巨噬細胞一樣，它們吞噬蛋白抗原，然后呈遞抗原的多肽片段和II級分子的組裝體。因此該細胞使牙髓免疫防御系統(tǒng)中重要的組成部分。但研究證明，T淋巴細胞是正常牙髓中的一種重要的細胞，包括CD4和CD8陽性細胞。牙髓中還有血管周細胞、血管內(nèi)皮細胞和施萬細胞等（二）纖維 牙髓間質(zhì)內(nèi)主要是膠原纖維和嗜銀纖維，而彈性纖維僅存在于較大的血管壁上。隨著年齡的增加，膠原纖維的量逐漸增加，但其構(gòu)成比則基本保持不變。在通常的蘇木素和伊紅染色中不能顯示，只有在應用銀染色時才能顯示黑色。在牙本質(zhì)形成的早期，在牙髓邊緣聚集有粗大的科爾夫纖維束。牙髓中主要的蛋白多糖包括透明質(zhì)酸、磷酸皮膚素、磷酸肝素和硫酸軟骨素。牙本質(zhì)形成活躍時，磷酸軟骨素是主要的蛋白多糖。蛋白多糖的功能是支持細胞、充盈組織、調(diào)節(jié)各種細胞的相互作用；影響細胞的黏附、活動性、生長和分化。細胞代謝產(chǎn)物、營養(yǎng)物質(zhì)和水分可通過細胞和血管間的基質(zhì)。血管來自頜骨的牙槽動脈分支，它們經(jīng)根尖孔進入牙髓，改稱為牙髓動脈，沿牙髓中軸前進，沿途分出小支，最后在成牙本質(zhì)細胞層下方形成一稠密的毛細血管叢，然后，毛細血管靜脈匯成牙髓靜脈與牙髓動脈伴行，出根尖孔轉(zhuǎn)為牙槽靜脈。因此，當牙髓或牙周組織發(fā)生炎癥時，也可沿此通道相互擴散。這些動脈內(nèi)膜為扁平或立方的內(nèi)皮細胞，中膜有1～3層平滑肌細胞，外膜有少量膠原纖維。末梢動脈位于牙髓邊緣，直徑為10～15μm，在內(nèi)皮細胞外僅有一層平滑肌細胞圍繞。近成牙本質(zhì)細胞的毛細血管部分為有孔毛細血管，孔的開口處內(nèi)皮細胞的連續(xù)性中斷，僅有一層基底膜覆蓋。牙髓的靜脈較同名動脈為大，最大的靜脈直徑為100～150μm，管壁較動脈不規(guī)則，與身體其他部位同樣大小的靜脈相比，管壁相對較薄，內(nèi)皮細胞扁，胞漿不突向腔內(nèi)，中膜為1～2層平滑肌細胞，在較小的靜脈該層不完整或缺乏，無外膜。（五）淋巴管 牙髓中淋巴管與血管伴行。前牙的淋巴液引流入刻下淋巴結(jié)，后牙的則引流入頜下和頸部深部淋巴結(jié)。（六）神經(jīng) 牙髓內(nèi)神經(jīng)很豐富（人前磨牙經(jīng)根管口進入牙髓的神經(jīng)軸突可達2000條或更多）。伴同血管自根尖孔進入牙髓，并逐漸分成很多更細的分支。有髓纖維與各種傷害的感受有關(guān)；無髓纖維的傳入部分與傷害感受有關(guān)，傳出部分為節(jié)后交感神經(jīng)纖維。在髓室內(nèi)神經(jīng)纖維分散呈放射狀，近多細胞層處形成神經(jīng)網(wǎng)，稱為神經(jīng)壁層（parietal layer of nerves）或Raschkow叢。神經(jīng)末梢呈圓或橢圓形膨大，與成牙本質(zhì)細胞緊密相接，具有感受器的功能。多數(shù)冠髓和冠髓內(nèi)的神經(jīng)末梢與血管分布相關(guān)，含有致密核的空泡，兒茶酚氨陽性染色，提示這些神經(jīng)末梢可調(diào)節(jié)牙髓血流。神經(jīng)組織化學和免疫組織化學研究顯示，牙髓神經(jīng)中含有降鈣素基團相關(guān)肽（CGRP）、enkephalin、神經(jīng)肽Y、血管腸肽（VIP）、P物質(zhì)、somatostatin、血清素、乙酰膽堿、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)。CGRP和P物質(zhì)還可引起痛覺過敏和啟動創(chuàng)傷愈合。同時，牙髓組織中的細胞成分逐漸減少。成纖維細胞數(shù)量減少，同時伴纖維的數(shù)量和大小的增加。牙髓活力降低，出現(xiàn)退行性改變。任何物理和化學的刺激加到牙本質(zhì)表面時，與該部位相應的牙髓組織必然發(fā)生反應。當牙髓發(fā)生炎癥時，由于牙髓內(nèi)的血管管壁薄，易于擴張、充血及滲出，使髓腔內(nèi)的壓力增大，而四周又為堅硬的牙本質(zhì)壁所包圍，無法相應擴張以減輕壓力，牙髓神經(jīng)末梢受壓而產(chǎn)生劇烈疼痛。這可能是因為牙髓缺乏對這些刺激的感受器。牙髓是結(jié)締組織，有修復再生的能力。當牙髓受到非感染性的較輕損傷時，修復一般是良好的。而當牙髓由于感染而發(fā)生炎癥時，則完全的修復再再生是困難的。第四節(jié) 牙骨質(zhì)牙骨質(zhì)（cementum）是覆蓋于牙根表面的一層硬結(jié)締組織，色淡黃。牙骨質(zhì)是維系牙和牙周組織聯(lián)系的重要結(jié)構(gòu)。無機鹽與釉質(zhì)、牙本質(zhì)中的一樣。此外，還含有多種微量元素，氟的含量較其他礦化組織為多，并以表面為著，且隨年齡增長而增高。最主要的為Ⅰ型膠原，也有少許Ⅲ型和Ⅻ型膠原，其功能主要為參與牙骨質(zhì)的礦化。與牙骨質(zhì)礦化有關(guān)的蛋白還有骨鈣素。牙骨質(zhì)中大多數(shù)非膠原有機物也存在于骨組織中，其中牙骨質(zhì)粘附蛋白和牙骨質(zhì)生長因子可能是牙骨質(zhì)中的特異因子。根據(jù)形成的時序可分為原發(fā)性和繼發(fā)性牙骨質(zhì)；根據(jù)組織中有無細胞可分為有細胞牙骨質(zhì)和無細胞牙骨質(zhì)?？赡苄纬捎谘荔w組織形成期、牙萌出期或牙萌出之后。光鏡下不能與其他含有纖維的牙骨質(zhì)鑒別。由于其中無纖維插入且不參與牙與牙周膜的附著，所以無功能意義。同時說明牙釉質(zhì)基質(zhì)成分在誘導牙骨質(zhì)形成中有重要作用。上批根鞘斷裂，牙本質(zhì)暴露于牙囊組織后，此種牙骨質(zhì)附著在新形成的牙本質(zhì)表面，由特殊的堿性磷酸酶陽性的成纖維細胞形成。其長度和密度隨發(fā)育不斷增加。有細胞混合性分層牙骨質(zhì)為無細胞外源性纖維牙骨質(zhì)和有細胞固有纖維牙骨質(zhì)不規(guī)則交替沉積而成。此種牙骨質(zhì)含有成牙骨質(zhì)細胞產(chǎn)生的，平行于根面排列的膠原纖維；也含有外源性穿通纖維。最靠近牙本質(zhì)的區(qū)域為有細胞固有纖維牙骨質(zhì)，其纖維與牙本質(zhì)纖維呈交錯混合排列，起附著作用。電鏡可見無細胞外源性纖維牙骨質(zhì)位于近牙周膜側(cè)，含大量穿通纖維，這些纖維插入其深面的有細胞固有纖維牙骨質(zhì)。它由成牙骨質(zhì)細胞形成，常常修復牙骨質(zhì)吸收區(qū)或缺陷區(qū)和根折區(qū)。無細胞固有纖維牙骨質(zhì)是有細胞固有纖維牙骨質(zhì)的變型，形成于對外力的適應性反應。鑒別牙骨質(zhì)的類型對于牙骨質(zhì)的再生有重要意義。在很多情況下，牙周再生的嘗試的結(jié)果是有細胞內(nèi)源性纖維牙骨質(zhì)（修復性牙骨質(zhì)）的形成，并沒有外源性Sharpey纖維牙骨質(zhì)的功能。它類似于上皮性來源的無釉柱釉質(zhì)，由上皮根鞘細胞在裂解并離開牙本質(zhì)前形成，而后發(fā)生礦化。功能是封閉敏感的根部牙本質(zhì)。細胞位于陷窩內(nèi)，并有增生沉積線。 無細胞牙骨質(zhì)（acellular cementum）緊貼于中間牙骨質(zhì)表面，主要由牙骨質(zhì)層板構(gòu)成而無細胞。牙骨質(zhì)是分層形成的，新的一層沉積在先前的一層上，構(gòu)成牙骨質(zhì)層板。形成速度較快的牙骨質(zhì)表面有一層剛形成尚未鈣化的牙骨質(zhì)即類牙骨質(zhì)（cementoid）。細胞牙骨質(zhì)（cellular cementum）常位于無細胞牙骨質(zhì)的表面，或者細胞牙骨質(zhì)和無細胞牙骨質(zhì)交替排列。牙骨質(zhì)中的細胞稱為牙骨質(zhì)細胞，位于牙骨質(zhì)基質(zhì)陷窩內(nèi)。細胞體積較小，表面有許多細小胞漿突起向牙周膜方向伸展，借以從牙周膜吸取營養(yǎng)，鄰近的牙骨質(zhì)細胞突起可相互吻合。細胞在間質(zhì)中占據(jù)的空間稱為陷窩，突起占據(jù)的空隙稱小管。更深部的細胞則因營養(yǎng)吸收困難而明顯變性或細胞消失，陷窩也可變空。前者纖維排列與牙根表面平行，后者又稱為穿通纖維（perforating fiber）或沙比纖維（Sharpey39。基質(zhì)主要由蛋白多糖和礦物鹽組成，后者以磷灰石晶體的形式沉積在膠原纖維上形成鈣化的基質(zhì)。在后一種情況下，一旦牙齦萎縮，暴露的牙本質(zhì)易發(fā)生過敏。 牙骨質(zhì)將牙周膜的纖維附著于牙體，因此表面有許多纖維束，分布于整個牙根表面。有些纖維束埋入牙骨質(zhì)較深，有些較淺。這些穿通纖維較骨中的穿通纖維束小。當吸收停止后，有些吸收區(qū)發(fā)生牙骨質(zhì)的修復，這是牙骨質(zhì)的重要特性。乳牙脫落的過程中出現(xiàn)牙根吸收，同時可見局部牙骨質(zhì)修復現(xiàn)象。 隨年齡增長，牙骨質(zhì)表面變得不規(guī)則，可見刺狀突起突入牙周膜。附著的纖維束減少?？梢姼街难拦琴|(zhì)小體。然而，當牙周膜纖維因適應牙功能的需要發(fā)生改變和更替時，牙骨質(zhì)可通過不斷的增生沉積而形成繼發(fā)性牙骨質(zhì)，從而使新的牙周膜纖維重新附著至牙根。當牙根表面有小范圍的病理性吸收或牙骨質(zhì)折裂時，均可由于繼發(fā)性牙骨質(zhì)的沉積而得到修復。在新形成的牙骨質(zhì)與原有吸收區(qū)的牙骨質(zhì)之間有一深染的分界線。在病理等特殊情況下，如乳恒牙交替，或根尖有炎癥和創(chuàng)傷時，則可導致牙骨質(zhì)的吸收，這種吸收甚至還可波及到