【正文】 感。墊底材料也可能封閉牙本質(zhì)小管。由于硬化或修復(fù)性材料所致的牙本質(zhì)小管管徑縮小也可減少牙本質(zhì)的滲透性。細(xì)菌產(chǎn)物如內(nèi)毒素可進(jìn)入牙本質(zhì)小管并引起炎癥反應(yīng)。一旦這些液體離開毛細(xì)血管，滲透至成牙本質(zhì)細(xì)胞－前期牙本質(zhì)層，并可能與成牙本質(zhì)細(xì)胞分泌物結(jié)合，再進(jìn)入牙本質(zhì)小管及其管周間隙。在釉質(zhì)損傷時一些液體也可在釉牙本質(zhì)界達(dá)牙髓。五、牙本質(zhì)液、牙本質(zhì)滲透性和敏感性牙本質(zhì)具有小管使其具有滲透性。這不僅解釋了為何局部麻醉不能緩解疼痛，同時釉質(zhì)牙本質(zhì)界處牙本質(zhì)小管分支多而使其對痛的敏感性增高也印證了這一學(xué)說。有人還發(fā)現(xiàn)成牙本質(zhì)細(xì)胞與近髓腔的神經(jīng)有著縫隙連接（gap junction）。（二） 轉(zhuǎn)導(dǎo)學(xué)說 轉(zhuǎn)導(dǎo)學(xué)說（transduction theory ）認(rèn)為成牙本質(zhì)細(xì)胞是一個受體，感覺可以從釉質(zhì)牙本質(zhì)界通過成牙本質(zhì)細(xì)胞突起至細(xì)胞體部，細(xì)胞體與神經(jīng)末梢緊密相連，得以傳導(dǎo)至中樞。然而，有人曾經(jīng)在暴露的牙本質(zhì)表面應(yīng)用蛋白凝固劑或局部麻醉劑封閉，并未能緩解疼痛。這類反應(yīng)所產(chǎn)生的唯一感覺就是“疼痛”，而且這類痛覺常難以有明確的定位。交感神經(jīng)的分布情況與感覺神經(jīng)相類似。牙本質(zhì)的神經(jīng)分布在不同的部位其密度不同。雖然國內(nèi)學(xué)者的研究曾提示，不僅在前期牙本質(zhì)、礦化牙本質(zhì)間質(zhì)和小管內(nèi)有神經(jīng)纖維分布，其神經(jīng)末梢甚至可越過釉質(zhì)牙本質(zhì)界，但對此論點目前尚有很大的爭議。這些結(jié)構(gòu)是否由突觸連接的基本功能還不清楚。神經(jīng)纖維常常部分環(huán)繞成牙本質(zhì)細(xì)胞突起。電鏡觀察顯示在前期牙本質(zhì)和靠近牙髓的礦化牙本質(zhì)中的成牙本質(zhì)細(xì)胞突周圍間隙中有神經(jīng)纖維。在正常牙本質(zhì)的干燥磨片中，由于成牙本質(zhì)細(xì)胞突起的分解，空的小管被空氣所充滿，也可出現(xiàn)像死區(qū)一樣的變化，但與其相對應(yīng)的髓腔壁上，沒有修復(fù)性牙本質(zhì)。這種改變常見于狹窄的髓角，因該處成牙本質(zhì)細(xì)胞擁擠。在透射光顯微鏡下觀察時，這部分牙本質(zhì)呈黑色，稱為死區(qū)。進(jìn)入受損突起的鈣，在胞質(zhì)內(nèi)磷酸鹽基團(tuán)存在的情況下發(fā)生沉淀。電鏡顯示在硬化牙本質(zhì)形成時，成牙本質(zhì)細(xì)胞突發(fā)生礦化。（二）透明牙本質(zhì) 透明牙本質(zhì)（transparent dentin）又稱為硬化性牙本質(zhì)（sclerotic dentin），當(dāng)牙本質(zhì)在受到磨損和較緩慢發(fā)展的齲刺激后，除了形成上述修復(fù)性牙本質(zhì)外，還可引起牙本質(zhì)小管內(nèi)的成牙本質(zhì)細(xì)胞突起發(fā)生變性，變性后有礦物鹽沉著而礦化封閉小管，這樣可阻止外界的刺激傳入牙髓，同時，其管周的膠原纖維也可發(fā)生變性。修復(fù)性牙本質(zhì)與原發(fā)性牙本質(zhì)或繼發(fā)性牙本質(zhì)之間常由一條著色較深的線所分隔。修復(fù)性牙本質(zhì)中牙本質(zhì)小管的數(shù)目明顯少于正常牙本質(zhì)，同時小管明顯彎曲，有些區(qū)域僅含少數(shù)小管或不含小管。第三期牙本質(zhì)有許多同義詞，如不規(guī)則牙本質(zhì)、刺激性牙本質(zhì)、反應(yīng)性牙本質(zhì)和修復(fù)性牙本質(zhì)，其中的含義可能有些差別。由于第三期牙本質(zhì)的小管排列紊亂且礦化程度低，繼發(fā)性牙本質(zhì)和第三期牙本質(zhì)的交界明顯。當(dāng)釉質(zhì)表面因磨損、酸蝕、齲等而遭受破壞時，使其深部牙本質(zhì)暴露，成牙本質(zhì)細(xì)胞受到程度不等的刺激，并部分發(fā)生變性。了解這些結(jié)構(gòu)變化對于臨床醫(yī)療具有較大的意義。由于牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體內(nèi)存在著形成牙本質(zhì)的母體細(xì)胞，因此，可形成一系列的防御和（或）反應(yīng)性的變化。因牙頸部的磨損成楔形，故特稱為楔狀缺損（wedge shaped defect）。 隨繼發(fā)性牙本質(zhì)的形成，牙髓腔變小，成牙本質(zhì)細(xì)胞變得擁擠，有些可能消失，其小管發(fā)生硬化。原來與牙冠外形相對應(yīng)的髓室形態(tài)由于繼發(fā)性牙本質(zhì)的不規(guī)則沉積也變得不規(guī)則。繼發(fā)性牙本質(zhì)小管方向稍呈水平，使其與牙發(fā)育期所形成的原發(fā)性牙本質(zhì)之間常有一明顯的分界線。較大摩擦性食物和大的咀嚼力對繼發(fā)性牙本質(zhì)的形成有較大的刺激性。繼發(fā)性牙本質(zhì)在本質(zhì)上是一種牙本質(zhì)的增齡性改變，其形成的速度較慢。繼發(fā)性牙本質(zhì) 牙根發(fā)育完成，牙和對牙合牙建立了咬和關(guān)系之后形成的牙本質(zhì)為繼發(fā)性牙本質(zhì)。最先形成的緊靠釉質(zhì)和牙骨質(zhì)的一層原發(fā)性牙本質(zhì)，其基質(zhì)膠原纖維主要為來自于未完全分化的成牙本質(zhì)細(xì)胞分泌的科爾夫（Korff）纖維，膠原纖維的排列與小管平行，鏡下呈現(xiàn)不同的外觀，在冠部者稱罩牙本質(zhì)（mantle dentin），厚約15～20μm，在根部者稱透明層（hyaline layer），厚約5～10μm。在生理情況下，按牙本質(zhì)形成時期的不同，可將其分為原發(fā)性牙本質(zhì)（primary dentin）和繼發(fā)性牙本質(zhì)（secondary dentin）。在發(fā)育完成的牙較之正在發(fā)育的牙其牙本質(zhì)形成較慢，所以前者的前期牙本質(zhì)較后者為薄。由于牙本質(zhì)在一生中始終在形成，因此，在成牙本質(zhì)細(xì)胞和礦化牙本質(zhì)之間總是有一層未礦化的牙本質(zhì)存在，稱為前期牙本質(zhì)。關(guān)于其形成原因，有人認(rèn)為是成牙本質(zhì)細(xì)胞突起末端的膨大，或為末端扭曲所至；也有認(rèn)為是礦化不全所致。在乳牙和第一恒磨牙其牙本質(zhì)也因部分形成于出生前，部分形成于出生后，兩者之間有一條明顯的生長線，即新生線。生長線有節(jié)律性的間隔即為每天牙本質(zhì)沉積的厚度，約為4～8μm。此周期性變化可能是由于控制成牙本質(zhì)細(xì)胞的營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)的神經(jīng)元的日間節(jié)律性活動造成的。埃布納（von Ebner）線，是一些與牙本質(zhì)小管垂直的間歇線紋。氟牙癥和維生素D缺乏時球間牙本質(zhì)明顯增多。在牙本質(zhì)鈣化不良時，鈣質(zhì)小球之間遺留些未被鈣化的間質(zhì)，此未鈣化的區(qū)域稱為球間牙本質(zhì)，其中仍有牙本質(zhì)小管通過，但沒有管周牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)。以往認(rèn)為此是一特殊的結(jié)構(gòu)，稱之為諾伊曼鞘（Neumann sheath），而電鏡未能證實此鞘的存在，但其對染色和酸、堿處理反應(yīng)與兩側(cè)的牙本質(zhì)不同，其本質(zhì)還有待證實。其內(nèi)膠原纖維較多，基本上為Ⅰ型膠原，圍繞小管成網(wǎng)狀交織排列，并與小管垂直，其礦化較管周牙本質(zhì)低。含有較多的糖胺聚糖。因為從發(fā)育學(xué)的角度，管周牙本質(zhì)是形成在已存在的小管內(nèi)側(cè)。在球間牙本質(zhì)和近釉牙本質(zhì)界處的牙本質(zhì)中無管周牙本質(zhì)。在觀察脫礦切片時，由于脫礦后該處結(jié)構(gòu)消失，故在成牙本質(zhì)細(xì)胞突起周圍呈現(xiàn)一環(huán)形的空隙。牙本質(zhì)的礦化并不是均勻的，在不同區(qū)域因其礦化差異而有著特定的名稱：1. 管周牙本質(zhì)（peritubular dentin） 在鏡下觀察牙本質(zhì)的橫剖磨片時，可清楚地見到圍繞成牙本質(zhì)細(xì)胞突起的間質(zhì)與其余部分不同，呈環(huán)行的透明帶，稱為管周牙本質(zhì)，它構(gòu)成牙本質(zhì)小管的壁。（三） 細(xì)胞間質(zhì) 牙本質(zhì)的大部分為礦化的間質(zhì)，其中有細(xì)小的膠原纖維，主要為Ⅰ型膠原。間隙內(nèi)含組織液和少量有機(jī)物，為牙本質(zhì)物質(zhì)交換的只要場所。成牙本質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)突的內(nèi)含物很少，主要有微管（直徑約20～25nm）及微絲（直徑約5～7nm），偶見線粒體和小泡，還有一些致密體很像溶酶體，而無核糖體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。（證明微管蛋白）研究顯示其達(dá)牙本質(zhì)小管的全長，但也可能使小管內(nèi)殘留的微管蛋白。，有可能使組織制備工程如固定、脫水所造成的收縮所致。因此確定成牙本質(zhì)細(xì)胞突起在小管中確切的延伸長度具有非常重要的臨床意義，可以使臨床醫(yī)生在確定修復(fù)手術(shù)對成牙本質(zhì)細(xì)胞將造成何種損傷中，處于有利地位。成牙本質(zhì)細(xì)胞突起伸入牙本質(zhì)小管內(nèi)，在其整個行程中分出細(xì)的小支伸入小管的分支內(nèi)，并與鄰近的突起分支相聯(lián)系。牙根部牙本質(zhì)小管的分支數(shù)目比冠部者多。因此牙本質(zhì)在近髓側(cè)和近表面每單位面積內(nèi)小管數(shù)目之比約為4：1。牙本質(zhì)小管自牙髓表面向釉質(zhì)牙本質(zhì)界呈放射狀排列，在牙尖部及根件部小管較直，而在牙頸部則彎曲呈“～”形，近牙髓端的凸彎向著根尖方向。二、組織學(xué)結(jié)構(gòu)牙本質(zhì)主要由牙本質(zhì)小管、成牙本質(zhì)細(xì)胞突起細(xì)胞間質(zhì)所組成。牙本質(zhì)中脂類和血清源性蛋白含量很小。牙本質(zhì)中還有一種由成纖維細(xì)胞形成的特殊的骨形成蛋白，有人稱之為牙本質(zhì)骨形成蛋白或牙本質(zhì)基質(zhì)蛋白。骨連接素和骨橋蛋白也見于許多其他的礦化和非礦化組織中。骨橋蛋白為磷酸化糖蛋白，含有精氨酸－氨基乙酸－天東氨酸整合素受體結(jié)合序列。牙本質(zhì)中還含有一些富含酸性基團(tuán)和涎酸的酸性糖蛋白，主要的為骨連接素和骨橋蛋白。某些蛋白多糖可能在膠原纖維的發(fā)生中起作用，而某些多糖如硫酸軟骨素能抑制礦化。核心蛋白聚糖和雙糖鏈蛋白聚糖也是牙本質(zhì)中的蛋白多糖，前者與膠原纖維關(guān)系密切，后者含有兩個糖胺聚糖側(cè)鏈。骨鈣素型Gla見于成牙本質(zhì)細(xì)胞突，可能在牙本質(zhì)礦化中起作用。此蛋白的羧基有結(jié)合鈣的能力。含γ羧基谷氨酸蛋白（Gla）因其含有獨特的γ羧基谷氨酸而得名。近來的研究表明，DPP和DSP是來源于同一個基因的產(chǎn)物，是同一蛋白即牙本質(zhì)涎磷蛋白的不同部分。牙本質(zhì)涎蛋白是一種磷酸化的、含大量涎酸的高度糖基化的蛋白質(zhì)，可能在上皮和間充質(zhì)之間的相互作用、成牙本質(zhì)細(xì)胞分化、牙本質(zhì)的形成和礦化中發(fā)揮作用。由于此區(qū)磷酸基團(tuán)和羥基陰性電荷的高度排斥性，其分子處于的狀態(tài)成為鈣離子結(jié)合的部位。一般認(rèn)為DPP定位于原膠原（tropocollagen）分子間，起礦化成核者作用，與此功能有關(guān)的是DPP中高度重復(fù)的Asp－Ser－Ser模體。牙本質(zhì)中非膠原大分子物質(zhì)有幾大類：磷蛋白、含γ羧基谷氨酸蛋白（Gla）、混合性酸性糖蛋白、生長因子、血清源性蛋白、脂類和蛋白多糖。主要為I型膠原，還有少量V型和VI型膠原。微量元素有碳酸鈣、氟化物、鎂、鋅、金屬磷酸鹽和硫酸鹽。由于牙本質(zhì)組織結(jié)構(gòu)的多孔性，因而具有良好的滲透能力，組織液和牙局部微環(huán)境中的許多液體介質(zhì)和離子可經(jīng)過牙本質(zhì)。牙本質(zhì)的硬度比釉質(zhì)低，比骨組織稍高，并依其部位不同為52～250KHN不等，平均約為68KHN（硬化牙本質(zhì)為80KHN，因齲脫礦的牙本質(zhì)和死區(qū)約為25KHN）。如按體積計算，無機(jī)物、有機(jī)物和水分的含量約為50％、30％和20％。由于牙本質(zhì)和牙髓其胚胎發(fā)生和功能上的相互關(guān)系密切，故二者常合稱為牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體（pulopdentinal plex）。牙本質(zhì)色淡黃，其冠部表面覆有牙釉質(zhì)而根部覆蓋牙骨質(zhì)。在過度漂白的牙面，停留在微孔內(nèi)的氧可能對某些復(fù)合材料產(chǎn)生影響，因此應(yīng)用復(fù)合材料的修復(fù)工作應(yīng)在漂白2周至1個月后進(jìn)行。而釉質(zhì)表面溶解往往與釉柱和晶體的排列方向有關(guān)，因此，在對無釉柱釉質(zhì)，尤其是乳牙進(jìn)行酸蝕處理時應(yīng)適當(dāng)延長酸蝕時間以清除無釉柱釉質(zhì)，因為無釉柱釉質(zhì)的晶體排列方向一致，酸蝕后釉質(zhì)表面積變化不理想。脫礦的部位首先在碳磷灰石集中的晶體中心區(qū)。釉質(zhì)表面酸蝕是臨床進(jìn)行樹脂修復(fù)、點隙裂溝封閉或矯正時帶環(huán)粘固前的重要步驟。在手術(shù)時如需劈裂釉質(zhì)，施力方向必須盡量與釉柱排列方向一致。釉柱的排列方向在臨床上也具有一定的意義。由于點隙裂溝內(nèi)細(xì)菌和食物殘渣較易滯留而不易清潔，故常成為齲的始發(fā)部位，且一旦發(fā)生齲，則很快向深部擴(kuò)展，因此如能采取措施早期封閉這些點隙裂溝，對齲的預(yù)防有一定幫助。剖面觀這些裂隙的形狀不一，大多為窄而長，也有的較淺，開放呈漏斗狀或口小底大，深度可達(dá)釉質(zhì)深部?！ズ蚈Hˉ等發(fā)生置換，使釉質(zhì)的晶體結(jié)構(gòu)變得更為穩(wěn)定，從而可增強(qiáng)釉質(zhì)的抗齲能力。四、 釉質(zhì)結(jié)構(gòu)的臨床意義臨床上常用氟化物來預(yù)防釉質(zhì)齲的發(fā)生。在掃描電鏡下觀察釉質(zhì)表面還可見一些不規(guī)則、大小相近的圓形小凹，與成釉細(xì)胞托姆斯突的形態(tài)相對應(yīng)，稱為Tomes突凹（Tomes processes pits,TPP）。（二） 釉面橫紋（perikymata）是指釉質(zhì)表面呈平行排列與牙長軸垂直的淺凹線紋，間隔為30～100μm寬，在牙頸部尤為明顯，呈疊瓦狀。三、 釉質(zhì)表面結(jié)構(gòu)（一） 釉小皮（enamel cuticle）是指覆蓋在新萌出牙表面的一層有機(jī)薄膜