【正文】 會(huì)上唐書記要求全體護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士在日常工作中要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作習(xí)慣，任何操作必須牢記查對(duì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌技術(shù)，落實(shí)好各項(xiàng)工作制度，防范各種不良事件的發(fā)生，切實(shí)做到“服務(wù)好，質(zhì)量好”。第五篇：護(hù)理不良事件分析2014年3月5日，護(hù)理部組織全體護(hù)士長(zhǎng)在院小會(huì)議室舉行了2013年第一季度護(hù)理不良事件分析會(huì)。臥床病人翻身不及時(shí)造成壓瘡，靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度，違反操作規(guī)程或者是由于技術(shù)水平而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。 加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。 護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面 查對(duì)制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。第二篇：護(hù)理不良事件的原因分析護(hù)理不良事件的原因分析護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。（7）操作安全（制度、輸血、操作前告知、保護(hù)性約束告知、急救培訓(xùn)）。（3）病室基本安全措施（安全規(guī)范、制度、儀器安全使用等）。醫(yī)院“以病人為中心”的護(hù)理流程管理，通過設(shè)計(jì)、整合有序的信息流、人流、物流，實(shí)施科學(xué)合理的流程再造來提高護(hù)理工作效率和服務(wù)質(zhì)量，在增加經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，獲得了較高的患者滿意度和社會(huì)美譽(yù)度，充分證實(shí)了護(hù)理品質(zhì)的持續(xù)改進(jìn)與護(hù)理工作流程的優(yōu)化密切相關(guān)。對(duì)此，各科室在保證正常工作秩序的基礎(chǔ)上，進(jìn)行輪班排班，綜合提升護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的全面培訓(xùn)與考核。護(hù)理部應(yīng)加強(qiáng)與護(hù)理人員間的溝通與協(xié)調(diào)，及時(shí)獲得反饋流程執(zhí)行中的問題。、物力的浪費(fèi)，降低成本銜接緊密的流程優(yōu)化設(shè)計(jì)，將減少過多的人力和物力在部門內(nèi)的溝通和文件傳遞上。護(hù)士及時(shí)、全面、準(zhǔn)確的交接班，減少交接頻率，避免護(hù)理工作脫節(jié)，為患者提供連續(xù)性人性化護(hù)理。送檢輸血科的同時(shí)，護(hù)士要報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)密觀察病情并記錄，填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡。（2）輸血反應(yīng)處理流程如PPT59圖表是輸血反應(yīng)處理流程，如果疑似患者發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血。（1）入院流程如PPT58圖表是入院流程表，首先住院處辦理手續(xù)，然后門診護(hù)士送病人到病房，病人入病房，病房護(hù)士接病人，接到病人以后通知責(zé)任護(hù)士和醫(yī)生。在流程的運(yùn)行中，力求醫(yī)護(hù)、護(hù)患及護(hù)士間充分交流，以暢通流程，提高效率； 對(duì)優(yōu)化的特殊流程，可采取以點(diǎn)帶面的形式進(jìn)行推廣實(shí)施。討論目的在于尋找優(yōu)化流程的可行性、可操作性，查漏補(bǔ)缺，以確保穩(wěn)步實(shí)施計(jì)劃。根據(jù)循證護(hù)理中相關(guān)的臨床實(shí)踐指南制定各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，在學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)的過程中提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)。如簡(jiǎn)化入院患者評(píng)估單及健康宣教單，采用劃“ √”設(shè)計(jì)以縮短護(hù)士書寫時(shí)間，電腦打印“醫(yī)囑執(zhí)行單”避免了反復(fù)轉(zhuǎn)抄造成繁瑣和人為錯(cuò)誤的問題，真正實(shí)現(xiàn)方便護(hù)士、滿足患者，做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。對(duì)擬定優(yōu)化工作流程的各種可行方案及輔助計(jì)劃，比較并選擇最佳方案。評(píng)估組織潛力和條件能否滿足流程改造，如護(hù)理物資是否充足，物流設(shè)計(jì)是否合理。護(hù)理部根據(jù)護(hù)理不良事件的具體情況進(jìn)行缺口分析，確定需要優(yōu)化的工作流程?；颊叩闹委?、費(fèi)用等基本信息貯存于電腦，其數(shù)據(jù)整合、系統(tǒng)集成、智能化和信息流是醫(yī)院流程建設(shè)的基礎(chǔ)，除了能減輕員工勞動(dòng)強(qiáng)度，輔助醫(yī)院行政管理和高層領(lǐng)導(dǎo)決策外，更主要的是支持醫(yī)院事務(wù)處理。比如患者入院時(shí)自行或在急診護(hù)士護(hù)送、門診導(dǎo)醫(yī)引導(dǎo)下，在最短的時(shí)間內(nèi)辦好手續(xù)進(jìn)入病區(qū)；在火災(zāi)等緊急情況下，以患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員快捷的疏散路線及有效程序來保證患者及員工的安全。通過流程建設(shè)與改造，規(guī)范護(hù)理行為，提高工作效率，減輕護(hù)士工作壓力，以減少不良事件的發(fā)生。（一）流程改造的背景科學(xué)合理的工作流程像一個(gè)精致的連環(huán)扣，時(shí)刻貫穿在醫(yī)院及護(hù)理管理中的方方面面。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定，結(jié)論為一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故。組織會(huì)診決定轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護(hù)車暫行對(duì)癥處理。甲在患者右臂肘上 3 厘米處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定時(shí)間后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。是在潛在的差錯(cuò)還沒有發(fā)生前，就針對(duì)醫(yī)院中可能發(fā)生錯(cuò)誤的現(xiàn)存問題和對(duì)尚未實(shí)施的醫(yī)療護(hù)理制度或工作流程進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估。這一方法有利于改善治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)，協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺陷，而非將錯(cuò)誤歸咎于個(gè)人，并采取正確的行動(dòng)，有利于醫(yī)療護(hù)理安全從源頭抓起?？捎糜谘芯酷t(yī)生、護(hù)士及藥劑師對(duì)差錯(cuò)的上報(bào)態(tài)度。該量表具有較好的信效度。當(dāng)出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)事件時(shí)，必須綜合考慮這兩方面因素，運(yùn)用個(gè)人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對(duì)護(hù)理差錯(cuò)事件進(jìn)行分析和處理?！?humans are fallible and errors