【正文】 結(jié)合以上流程對(duì)全員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，要求全員知曉并能正確實(shí)施。定期進(jìn)行業(yè)務(wù)考核、培訓(xùn)，加強(qiáng)安全教育定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作培訓(xùn)，定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全教育，提高護(hù)士的安全意識(shí)，提高護(hù)士應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力，增強(qiáng)護(hù)士的工作責(zé)任心，以確保護(hù)理安全。4 對(duì)于年齡偏大，反應(yīng)不及時(shí)的患者，護(hù)士長(zhǎng)多安排人力巡視，適當(dāng)放慢核對(duì)速度，杜絕換錯(cuò)液體等不良事件發(fā)生。如果有可能，最好采用二人查對(duì)。2 換藥高峰期，護(hù)士工作量大，值班人員相對(duì)較少，護(hù)士一次拿好幾個(gè)床位的液體，存在隱患。譚肖琴：沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度 整改措施:接液體時(shí)要采用反問(wèn)式查對(duì)，查三查七對(duì)的內(nèi)容，查手腕帶。黃偉芬：查對(duì)不到，未進(jìn)行三查七對(duì)，簡(jiǎn)化及違反操作流程，存在想當(dāng)然思想。徐慶玲：護(hù)士未做好查對(duì)制度；護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；護(hù)士工作不在狀態(tài)。過(guò)后也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)藥水?dāng)?shù)目不對(duì)，責(zé)任心不強(qiáng)，工作流于形式。陳雅：。具體表現(xiàn)在只喊床號(hào)不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體。梁瓊方：沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)。缺乏客觀意識(shí)，缺乏法律法規(guī)知識(shí)候泳秀：原因分析：。鄧雪鳳：沒(méi)有認(rèn)真查對(duì),查對(duì)過(guò)于形式化。送檢員互送病人帶藥水外出也是不符合規(guī)定。整改措施：護(hù)士應(yīng)核對(duì)醫(yī)囑，核對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間，按床號(hào)；護(hù)士到床旁，應(yīng)詢問(wèn)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、手腕帶、相關(guān)信息，交待相關(guān)注意事項(xiàng)，再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、給藥時(shí)間，并輸液?jiǎn)魏灻患訌?qiáng)工作責(zé)任心；加強(qiáng)護(hù)士自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平的培養(yǎng)，保證病人的安全。②責(zé)任心不夠強(qiáng)③對(duì)患者的病情不夠了解④急于接完藥去接其他鈴⑥未從之前的不良事件中吸取教訓(xùn)，思想不夠重視。梁晨：加強(qiáng)護(hù)理差錯(cuò)事故分析。查對(duì)床號(hào)、姓名、藥物名稱、濃度、劑量、用法、用藥時(shí)間。李敏：未執(zhí)行三查七對(duì)，未查對(duì)床頭牌、手碗帶，做事情過(guò)于自信，憑感覺(jué)。討論分析問(wèn)題：？主要問(wèn)題出現(xiàn)在哪里？?韋愛(ài)娟：年輕護(hù)士沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)，工作責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病人不負(fù)責(zé)任，思想上不集中，憑主管心理，違反操作流程。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺(jué)行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。 提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。 各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過(guò)期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來(lái)進(jìn)行表述。 加強(qiáng)暴力性行為的防范，一方面加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)密巡視觀察，善于捕捉患者言語(yǔ)的和非言語(yǔ)的暗示信息，警惕可能發(fā)生的意外跡象。 合理安排人力，在人力緊張的情況下實(shí)施彈性排班?；颊呷朐簳r(shí)除向患者及家屬宣教嚴(yán)禁將危險(xiǎn)品帶入病房外，每班還要清查病室，收繳危險(xiǎn)品并做好登記。 做好護(hù)理安全評(píng)估及安全監(jiān)控新入院病人，責(zé)任護(hù)士及時(shí)做好護(hù)理評(píng)估，對(duì)有墜床/跌倒、壓瘡、嚴(yán)重自殺、沖動(dòng)傷人行為的病人及時(shí)上報(bào)，并采取必要的防護(hù)措施。③靜脈輸液走針致滲液，由護(hù)理技術(shù)不過(guò)關(guān)、患者不合作及看護(hù)不到位所致。 約束過(guò)當(dāng)致患者骨折及軟組織損傷。③進(jìn)出病房的個(gè)別工作人員安全意識(shí)不強(qiáng)，未認(rèn)準(zhǔn)病人，隨意將患者放出。其中與患者安全相關(guān)22例；造成患者不同程度身體損害的11例。所以必須建立完善的不良事件上報(bào)系統(tǒng)，鼓勵(lì)當(dāng)事人和科室積極主動(dòng)逐級(jí)上報(bào)不良事件，以采取補(bǔ)救措施，將不良事件可能造成的損失和影響控制在最小范圍，并采取非懲罰性處理，從中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，分析發(fā)生不良事件的原因，并采取切實(shí)有效的處理方法、防范措施和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[4],使同樣的錯(cuò)誤不在發(fā)生。 加強(qiáng)對(duì)環(huán)境物資的管理 科室的設(shè)施安全合理到位，各種警示標(biāo)牌、標(biāo)識(shí)清楚醒目，定期檢查、維修、整改，確保護(hù)理工作的順利進(jìn)行。 加強(qiáng)對(duì)人力資源和重點(diǎn)時(shí)段的管理 足夠的護(hù)理資源是患者安全的最好保障[2]。 個(gè)別護(hù)理人員慎獨(dú)精神差，自我約束能力差；不遵守規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)和操作 規(guī)程；不落實(shí)崗位職責(zé)，不按時(shí)巡視病房，工作時(shí)間聊天、玩手機(jī)，忽視對(duì)患者的管理和病情觀察。 護(hù)理人員欠缺，夜班人員較少，對(duì)患者的管理不到位。為了增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，減輕護(hù)理人員的心理負(fù)擔(dān)與心理壓力，鼓勵(lì)護(hù)理人員正確面對(duì)不良事件，主動(dòng)報(bào)告不良事件，從中積極查找原因，采取有效的防范措施，認(rèn)真整改，減少不良事件的發(fā)生。特此說(shuō)明。精神科護(hù)理不良事件原因分析與對(duì)策[J]。消化內(nèi)科護(hù)士護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素分析及防范措施[J]。 提高護(hù)理質(zhì)量本院根據(jù)護(hù)理人員職稱與護(hù)齡按層級(jí)管理，系統(tǒng)地設(shè)計(jì)了護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容，對(duì)不同職稱、不同護(hù)齡的護(hù)理人員制定相應(yīng)的考核內(nèi)容和時(shí)間，同時(shí)在臨床實(shí)踐中加以引導(dǎo)．達(dá)到整體提高護(hù)理管理水平，進(jìn)一步降低不良事件的發(fā)生率。在春夏季精神病高發(fā)時(shí)段，我們?cè)黾右粋€(gè)班次，協(xié)助主班護(hù)士做好精神病人的管理工作。護(hù)理管理者從管理制度和服務(wù)流程對(duì)不良事件加以分析，不只強(qiáng)調(diào)一味的追究個(gè)人原因，及對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行懲罰，否則，不僅挫傷了護(hù)士的積極性，而且忽略了錯(cuò)誤的真正根源，當(dāng)然，對(duì)護(hù)士的正確引導(dǎo)與批評(píng)還是必須的。每月對(duì)不良事件進(jìn)行討論、分析，整理好形成書面材料下發(fā)，在網(wǎng)上醫(yī)院護(hù)理群發(fā)布，并不定期檢查落實(shí)情況。 認(rèn)真做好崗前培訓(xùn) 掌握精神?？撇∪说呐R床特點(diǎn)對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士、新進(jìn)護(hù)士在病房之前，護(hù)理部安排經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師醫(yī)師職稱的護(hù)理人員進(jìn)行?？浦R(shí)講座。、新護(hù)士崗前培訓(xùn)、帶教老師的帶教不到位； 結(jié)構(gòu)欠合理本研究中。低年資護(hù)士安全管理意識(shí)欠缺。另外由于精神疾病明顯的癥狀（幻覺(jué)、妄想等），缺乏行為控制能力，很容易出現(xiàn)沖動(dòng)傷人毀物等行為。但與精神科不良事件有關(guān)報(bào)道結(jié)果基本一致3。表1各科室及各季節(jié)不良事件發(fā)生情況（n=55）分類 % 總合計(jì)各季度 各科室封閉式病區(qū)3 3 2 6 1 1 2 2 1開(kāi)放式病區(qū) 2門診康復(fù)科 1一 二 三 四 半開(kāi)放病區(qū)1 1 2 2 1 5 病人出走工作人員粗 3 暴待病人病人沖動(dòng)打3 人 2墜床 跌倒 3 6 1 噎食 1 燙傷 4 嚴(yán) 1漏、發(fā)錯(cuò)藥 查對(duì)不力 服務(wù)不到位 脫崗健康教育不 4 3 1 1到位工作沒(méi)完成 儀表不整 差藥病室內(nèi)異味 帶入壓瘡 其它 合計(jì) 1 1 1 3 5 9 1 1 1 4 101 1 5 3 351 1 5 10 23 12 10 2 結(jié)果 患者無(wú)傷害17件(％)，輕中度傷害28件(50．7％)，重度傷害8件(14．5％)，％。1．2方法1．2．1 調(diào)查方法護(hù)理部按照醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度定期對(duì)上報(bào)的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理管理委員會(huì)進(jìn)行討論分析，討論內(nèi)容主要針對(duì)事件發(fā)生原因、經(jīng)過(guò)、結(jié)果及與護(hù)理人員的關(guān)系等，并對(duì)所有上報(bào)的不良事件進(jìn)行建檔保存。)歲。而精神科有其相應(yīng)的特殊性，精神科病人由于自知力的缺失，精神